CL1 Resultados del estudio y cirugía de los músculos extraoculares en pacientes con WEBINO, oftalmoplejía internuclear bilateral
Dres.: Blanca Domingo Gordo, Rosario Gómez de Liaño Sánchez, Mauro Dupré Peláez, Laura Morales Fernández
Madrid
Propósito: Evaluar los resultados de la cirugía extraocular en 8 pacientes con exotropía de gran ángulo por oftalmoplejía internuclear bilateral (WEBINO).
Métodos: Ocho pacientes con WEBINO fueron evaluados registrando su agudeza visual, limitación en aducción, convergencia, nistagmo, nivel de fusión. Diagnosticados de Esclerosis Múltiple (5), traumático (1), vascular (2). Se sometieron a un primer procedimiento mediante inyección toxina botulínica en ambos rectos laterales para evaluar un factor pronóstico de cirugía muscular posterior. Tres pacientes se sometieron a un segundo procedimiento quirúrgico según los resultados conseguidos.
Resultados: Mostraban limitación aducción de -3 (sobre 4) de media. Insuficiencia de convergencia completa en 3 y reducida en 5.
Reducción de la exotropía del 85,2% tras inyección toxina botulínica en músculos rectos laterales con medias previas de 45,6 dioptrías prismáticas (dp) a 6,8 dp posteriores. Signos oculares de oftalmoplejía internuclear (OIN), tales como limitación de la aducción, mejoraron en 74,3% y convergencia en 71%. Respuestas de fusión eran demostrables en el 60,5% de los pacientes. El nistagmo en abducción y la dismetría ocular también mejoraron. Estos resultados se obtuvieron después de dos etapas, procedimientos de inyección toxina botulínica y según mejoría se realizaba cirugía muscular: procedimientos de recesión de musculos rectos laterales en ambos ojos o recesión-resección unilaterales en tres pacientes. En aquellos con mejor convergencia espontánea se realiza la primera y en aquellos con mayor limitación se realiza el segundo procedimiento unilateral.
Conclusiones: La mejoría en los resultados binoculares son alcanzables en pacientes con WEBINO después de la cirugía de los músculos extraoculares y los signos oculares asociados pueden ser reducidos.
CL2 Secuelas neuro-oftalmológicas de los meduloblastomas en niños
Dres.: Amanda García Tirado, Susana Noval Martín, Fernando Carceller Benito
Madrid
Objetivo: El meduloblastoma es el tumor maligno del sistema nervioso central (SNC) más frecuente en la infancia, se genera en el cerebelo y supone el 20% de los tumores del SNC en menores de 19 años.
Este tumor debuta con síntomas de incremento de presión intracraneal y/o daño cerebeloso. La resonancia magnética nuclear (RMN) muestra una masa en cerebelo que capta contraste. Un tercio de los pacientes presentan diseminación hacia espacio subaracnoideo en el momento del diagnóstico. Entre los síntomas visuales destacan la visión borrosa y/o diplopía.
Presentamos una revisión de manifestaciones clínicas y complicaciones neuro-oftalmológicas en pacientes pediátricos afectos de meduloblastoma.
Método: Se incluyeron pacientes afectos de meduloblastoma menores de 18 años al diagnóstico atendidos en la consulta de neuro-oftalmología desde el año 2010. Se recogieron los datos demográficos, la historia hemato-oncológica y los principales hallazgos de la exploración oftalmológica.
Resultados: Desde el año 2010 se han atendido 13 niños afectos de meduloblastoma, 53% niñas, con una media de 10 años al diagnóstico. Las manifestaciones neuro-oftalmológicas iniciales fueron: papiledema en el 53% de los casos, parálisis oculomotoras en el 46% y nistagmus en 11%. Las secuelas neuro-oftalmológicas encontradas tras el tratamiento fueron: atrofia óptica en el 53%, parálisis oculomotoras en 61%, nistagmus en 38%, parálisis facial en 23%, un paciente con parálisis del V par y úlceras neurotróficas, otro con síndrome de Webino postquirúrgico. Seis pacientes precisaron tratamiento quirúrgico de sus secuelas: 5 cirugía de estrabismo y 1 cirugía de polo anterior. Un paciente curó sin secuelas y otro falleció.
Conclusiones: Las afectaciones neuro-oftalmológicas de los meduloblastomas en niños no son despreciables. La masa tumoral, la hipertensión intracraneal y el tratamiento quirúrgico pueden ocasionar alteraciones que requieren seguimiento y tratamiento.
CL3 Displasia Septo-Optica y alteraciones endocrinas en pacientes pediátricos con hipoplasia del nervio óptico
Dras.: Luz Ángela Muñoz Jiménez, Carmen Hernández Martínez, Mariona Vidal Santacana
Barcelona
Objetivo: Describir las características clínicas y la incidencia de displasia septooptica mas alteraciones endocrinas en un serie de casos de hipoplasia del nervio óptico.
Métodos: Estudio retrospectivo de 20 pacientes con hipoplasia del nervio optico en edades comprendidas entre los dos y quince años de edad.
Resultados: Se encuentra una prevalencia de 35% en niñas y 65% niños, siendo la hipoplasia del nervio óptico bilateral en un 70% y 30% unilateral. En el 60% no se encontró defecto refractivo significativo, miopía en un 25% e hipermetropía en un 15%. Tenían agudezas visuales menores de 0.1 un 85%, entre 0.4-0.6 el 5% y mayores de 0.7 un 10%. Se encontró en el fondo de ojo signo del doble anillo en el 100%. El 55% presento trastorno motilidad ocular con nistagmo en un 35%, exotropía en un 15% y esotropia en el 5%. En la resonancia magnética se evidencia ausencia del septum pellucidum en un 35%, encontrándose también defectos de línea media y anomalías del sistema nervioso central en un 30%. El 35 % presenta déficit hormonal de los cuales era total en un 10% y parcial en un 25%. Siendo las hormonas más afectadas el cortisol y la hormona crecimiento en un 15% respectivamente y la tiroides en un 5%
Conclusión: Dado la importancia del diagnóstico precoz de un trastorno endocrinológico es relevante a todo paciente que se sospeche hipoplasia del nervio óptico solicitarle resonancia magnética y consulta endocrinológica para descartar su déficit hormonal.
CL4 Tratamiento con hormona del crecimiento y pseudotumor cerebri en la edad pediátrica: estudio prospectivo
Dras.: Nieves Martín Begué, Charlotte Wolley Dod, Silvia Alarcón Portabella
Barcelona
Objetivo: Estudiar la incidencia del síndrome de pseudotumor cerebri (PTC) en pacientes pediátricos tratados con hormona del crecimiento recombinada humana (rhGH) en nuestro hospital.
Método: Estudio prospectivo de los pacientes pediátricos tratados con rhGH en nuestro hospital desde febrero de 2013. Se analizan los resultados preliminares hasta noviembre de 2015. Se ha realizado un fondo de ojo previo al inicio del tratamiento y otro control posterior hacia los tres meses de su inicio.
Resultados. Se han incluido 189 pacientes. Cuatro de ellos han desarrollado un papiledema, en todos los casos se ha diagnosticado en la visita programada sin clínica sugestiva de hipertensión intracraneal asociada. Tres de los cuatro pacientes presentaban patología sistémica asociada: dos tenían una enfermedad renal de base y otro un síndrome polimalformativo.
Conclusiones: Nuestros resultados preliminares muestran que la incidencia de PTC es más alta en los pacientes tratados con rhGH que la esperada para la población pediátrica general. Esta complicación es más frecuente en pacientes con otra patología sistémica asociada. Todos los pacientes estaban asintomáticos, por lo que recomendamos un control de fondo de ojo de forma programada a todos los pacientes que inicien tratamiento con rhGH.
CL5 Estrabismo, hidrocefalia y retraso de la maduración en craniosinostosis
Dres.: M.ª Carolina Ortube, Federico Vélez, Joseph L. Demer
California. United States of America
Propósito: Describir la incidencia de estrabismo, hidrocefalia y retraso de la maduración en una población pediátrica de pacientes craniofaciales.
Métodos: Se condujo un estudio retrospectivo en 53 pacientes con patología craniofacial entre los años 1995 y 2012.
Resultados: El Estrabismo se presentó en 37 pacientes (70 %, 22 niñas / 15 niños) , 38 % con retraso de la maduración y 9 % requirió una válvula de derivación ventriculoperitoneal para hidrocefalia. La edad media en el examen inicial fue de 6 ± 5 años (desviación estándar, DE). Dieciocho niños estrábicos (49%) tenían craniosinostosis. La exotropia se encontró en 18/37 casos (49%), endotropia en 11/37 casos (30%), heterotopia en polea en 7 casos (19%) e hipertropía en 9 casos. Catorce pacientes (38%) presentaron patrones verticales: Tipo “V” en 9 casos, tipo “A” en 4 casos y el patrón en “Y” en 1 caso. Las imágenes orbitarias fueron analizadas en 10/37 pacientes estrábicos (27%), y los hallazgos fueron exciclotorsión de las poleas de los músculos rectos en 10 casos, hipoplasia del oblicuo superior en 2 casos, y la hipoplasia del nervio óptico en 1 caso. Quince niños (41%) fueron sometidos a cirugías de estrabismo con un seguimiento de 70 ± 60 meses (DE). La alineación de la posición primaria se logro con éxito en 14 casos (93%). Un paciente con síndrome de Pfeiffer y parálisis bilateral del oblicuo superior presento exotropia recurrente y la cirugía de estrabismo fue diferida hasta la realización de la rotación orbital craniofacial.
Conclusiones: El estrabismo es una asociación común en la disostosis craniofacial, más comúnmente el patrón de exotropia en V. Los pacientes también pueden presentar múltiples factores que afectan el proceso visual, tales como hidrocefalia, retraso en el desarrollo y el autismo. Es importante llevar a cabo exámenes oftalmológicos para descartar patologías oculares o neurológicas asociados.
CL6 Calidad de vida en pacientes con déficit campimétrico adquirido
Dres.: Marta Para Prieto, Laura Mena García, Gloria González Fernández, José Carlos Pastor Jimeno
Valladolid
Objetivo: caracterizar la calidad de vida aspectos asociados en pacientes con defectos campimétricos tipo hemianopsia por daño cerebral adquirido. Analizar la posible relación entre la calidad de vida, la exploración neurológica, la localización del daño cerebral y la causa del mismo.
Material y Métodos: se reclutaron 20 pacientes. Se realizó un estudio observacional y prospectivo, para el cual se llevó a cabo una entrevista en la que se emplearon los test de Barthel y Pfeffer, que exploran independencia y funcionalidad y una exploración neurológica que se categorizó también en escalas: exploración neurológica general, con escala NIHSS y equilibrio y marcha, con la escala de Tinetti. Se valoró la localización del daño cerebral mediante neuroimagen y se recogieron datos de la afectación del campo visual, tiempo desde el evento y características de los pacientes (edad y sexo). Se realizó un análisis estadístico para describir nuestra muestra y buscar asociaciones entre las variables recogidas.
Resultados: la muestra presentó características similares a otras reportadas en la literatura consultada, en cuanto a edad (media=64), distribución por sexos (60% varones y 50% mujeres), lateralidad (50% derecha y 50% izquierda) y causa (ictus isquémico en 65% de los pacientes y “otras ” en el 35%). Se encontró una relación directa entre las escalas de calidad de vida y exploración neurológica y una relación entre el defecto campimétrico y la calidad de vida, así como entre las variables causa, localización y la calidad de vida. Estas últimas asociaciones no se encontraron al analizar por separado los pacientes con un mismo déficit visual (hemianopsias).
Conclusiones: Se necesita un mayor tamaño muestral papoder establecer relaciones más sólidas. Los resultados sugieren unimpacto en la calidad de vida en pacientes con déficit visual que es en gran medida debido a este mismo y no a otros factores asociadostales como la causa o la localización del daño cerebral
CL7 Patología quiasmática: clínica, evolución y seguimiento
Dres.: José Javier San Román Lloréns, José Alberto Reche Sáinz, Nuria Pfeiffer Vicéns, Nicolás Toledano Fernández
Madrid
Objetivo: Describir las distintas entidades clínicas con afectación de la vía óptica a nivel quiasmático.
Método: Serie retrospectiva de casos clínicos. Estudiamos los pacientes de una consulta de estrabismo en los últimos 10 años. Analizamos: edad, sexo, clínica, etiología, agudeza visual, campimtería, fundoscopía, O.C.T de fibras nerviosas, motilidad ocular y estrabismo asociado.
Resultados: Encontramos 35 pacientes, 18 mujeres y 17 hombres con una edad media de 51,54 +/- 17 años. El seguimiento medio fue de 58,35 meses. La cefalea fue la clínica más común en un 65% de pacientes. Las lesiones más frecuentes fueron los macroadenomas en 21 (60%) , microadenomas en 9 (26%), craneofaringiomas en 2 (6%) y otras en 3 pacientes (8%). Encontramos funcionantes el 37% de los tumores hipofisarios siendo la alteración endocrina más común la hiperprolactinemia. La alteración campimétrica más habitual fue la hemianopsia heterónima bitemporal en el 28% (10 pacientes) seguida de la cuadrantapnopsia heterónima temporal superior. La papila fue normal en 22 (63%), y alterada en 13 (37%) de los pacientes. La evolución fue positiva en el 60% del total de la muestra. Objetivamos ausencia de mejoría o empeoramiento en todos los pacientes con atrofia de papila (31% del total) en el momento del diagnóstico independientemente del estado campimétrico.
Conclusiones: Los adenomas hipofisarios no funcionantes constituyen la causa más frecuente de daño en el quiasma óptico. La campimetría es especialmente eficaz a la hora de diagnosticar y monitorizar la evolución. La O.C.T de papila parece ser de imprescindible realización en el diagnóstico y seguimiento dada su importancia como factor pronóstico.
CL8 Urgencias en Oftalmología pediátrica
Dras.: M.ª Angélica Henríquez Recine, Blanca Zafra Agraz, María Granados Fernández, Susana Noval Martín
Madrid
Introducción: Estudio epidemiológico sobre motivos de consultas de urgencias de la población pediátrica al servicio de Oftalmología de un hospital terciario de referencia.
Métodos: Estudio observacional prospectivo de pacientes menores de 15 años que acuden al servicio de Urgencias por patología ocular desde el mes de septiembre de 2015. Se recogen datos demográficos, área sanitaria a la que pertenecen, motivo de consulta, exploración oftalmológica, diagnóstico, tratamiento y destino del paciente tras el alta.
Resultados: Durante 4 meses, un total de 221 niños fueron atendidos por los oftalmólogos de guardia en Urgencias; de los cuales 119 eran niños (54%). Desde recién nacidos hasta los 14 años con una edad media de 6 años. El 76% pertenecían al área sanitaria 5; uno de cada cuatro niños correspondían a otras áreas, destacando un 7% del área 4. El 78% acudió por problemas detectados por familiares; el 20% derivado por el pediatra y el 1,4% remitidos desde otros centros. Los motivos más frecuentes de consulta fueron ojo rojo (49%), traumatismos (22%), celulitis (12%) y pérdida de visión (9%). Los diagnósticos más frecuentes fueron los de conjuntivitis vírica (28%), erosión corneal (17%), exploración normal (14%) y conjuntivitis alérgica o vernal (9%). Causas más graves de consultas fueron casos de glaucoma, perforación corneal, catarata, tumores orbitarios, desprendimiento de retina, conmoción retiniana o edema de papila bilateral. Al alta, sólo un 6% fueron remitidos a consultas de Oftalmología Infantil y un 2% requirieron ingreso en nuestro hospital; el resto fueron dados de alta al domicilio (36%), revisión por el oftalmólogo de zona (28,5%) o por el especialista de su centro de referencia (10%).
Conclusiones: El servicio de urgencias estudiado atiende a una media de 55 niños al mes. La mayoría acude por conjuntivitis o traumatismos, son dados de alta hospitalaria y reciben tratamiento tópico con antibióticos o combinaciones con corticoides.
CL9 Melfalan intravítreo en el tratamiento de las siembras vítreas en el retinoblastoma
Dres.: Carmen Hernández Martínez, Ana Morales Becerra, Jesús Díaz Cascajosa, Jaume Catalá Mora
Barcelona
Objetivo: Describir la eficacia y efectos secundarios de la inyección intravítrea de melfalán para las siembras vítreas activas en el retinoblastoma
Método: Estudio retrospectivo de 7 ojos de 7 pacientes con retinoblastoma y presencia de siembras vítreas activas. 5 pacientes en estadio D y 2 en estadio E. Se realizó una inyección semanal de melfalan, 30µg, usando una técnica de inyección modificada para minimizar el riesgo de extensión extraocular. La toxicidad asociada al melfalan fue evaluada con un electrorretinograma (ERG) semanal tras la primera inyección. El examen del fondo de ojo se realizó bajo anestesia general con toma de fotografías.
Resultados: Todos los pacientes experimentaron una regresión de las siembras vítreas tras un seguimiento medio de 8.4 meses (rango 5-12). El tiempo medio de regresión de las siembras fue de 2.5meses (rango1-5), y el número medio de inyecciones de 5.8 (rango 3-7). Como efectos secundarios encontramos una retinopatía en sal y pimienta y hemorragias prerretinianas. Los exámenes con ERG mostraron una reducción de la amplitud de la respuesta flicker correlacionada con el número de inyecciones. No se ha producido extensión extraocular en ninguno de los pacientes. De los 7 ojos, 2 tuvieron que ser enucleados durante el seguimiento, uno por hemorragia vítrea y el otro por reactivación tumoral.
Conclusiones: La inyección de melfalan intravítreo como tratamiento de las siembras vítreas del retinoblastoma ha demostrado ser eficaz en la regresión de las mismas. No hemos objetivado un aumento en el riesgo de extensión extraocular. Se detecta toxicidad retiniana asociada al melfalan intravítreo.
CL10 Tratamiento con propanolol vía oral de los hemangiomas infantiles orbito-palpebrales
Dres.: Carmen Hernández Martínez, Ester Casas Gimeno, Joan Prat Bartomeu
Barcelona
Objetivo: Describir los resultados en cuanto a eficacia y seguridad en el uso de propanolol vía oral en los hemangiomas infantiles orbito-palpebrales. Introducir el Hemangiol, solución oral de propranolol 3.75 mg/ml comercializado y aceptado para su uso en el Hemangioma Infantil.
Método: Estudio retrospectivo de 31 pacientes con hemangiomas infantiles orbito-palpebrales, a los cuales se les administró 1mg/Kg/día de propanolol vía oral, con un aumento semanal de 1mg hasta un máximo de 3 mg. Se realizó un ingreso semanal de 3 horas durante las primeras 3 semanas con controles de frecuencia cardiaca, tensión arterial y glicemia. Se realizaron controles mensuales con estudio de la función visual y toma de fotografías hasta la resolución total o parcial del hemangioma.
Resultados: Muestra de 31 pacientes con edades comprendidas entre los 1 y 25 meses, siendo el grupo más prevalente el de 3 meses (n=11) seguido por 4 meses (n=5). La localización más frecuente fue la palpebral (n=15) seguido de la orbito-palpebral (n=10), periorbitaria (n=4) y orbitaria(n=2). La duración media del tratamiento fue de 7 meses (DE 3.6). El resultado medido por la ausencia o resolución del impacto funcional fue del 100% en los que iniciaron el tratamiento con menos de 6 meses y del 75% en los mayores de 6 meses. El tratamiento fue retirado de forma temporal por bronquitis en 5 pacientes y de forma definitiva por hiperglicemia en 1 paciente.
Conclusiones: El propanolol es un tratamiento eficaz en el manejo de los hemangiomas infantiles orbito-palpebral. El protocolo de seguimiento es seguro y ha demostrado una buena tolerancia al fármaco. Actualmente el propranolol ha dejado de ser un fármaco de uso compasivo en el HI y está comercializado en forma de solución oral
CL11 Diabetes Gestacional: ¿factor de riesgo para patología oftalmológica en la edad pediátrica?
Dres.: Anna Monés Llivina, Olga Álvarez Bulnes, Lluís Cavero Roig
Barcelona
Objetivo: La diabetes mellitus gestacional (DMG) aparece en el 1-3% de los embarazos y se asocia a patología diversa tanto en la madre como en el recién nacido; se han descrito retraso del crecimiento intrauterino, malformaciones congénitas (anomalías congénitas cardiovasculares, disgenesia renal aislada, defectos obstructivos de las vías urinarias, criptorquidia, distocia de hombros, atresia esofágica, …), así como trastornos neuroconductuales posnatales. Sin embargo tras una búsqueda a través de PubMed, sólo encontramos un trabajo sobre cómo la DMG podría afectar los ojos de estos niños. Ricci et al. describieron cambios en los vasos del iris y el estroma que se resolvieron espontáneamente en 2 semanas.
Método: Hemos realizado un estudio prospectivo observacional incluyendo 356 niños visitados en nuestro hospital desde enero de 2011 hasta diciembre de 2015 y los hemos dividido en 2 grupos: A (hijos de madres con DMG con buen control metabólico) y B (grupo control, sin DMG). Se ha recogido información sobre la refracción, patología oftalmológica y malformaciones congénitas oculares.
Resultados: el porcentaje de estrabismos es de 3,83% en el grupo A y de 4,13% en el grupo B; la prevalencia de ambliopia es también muy similar entre los dos grupos, 7,66% en A y 7,43% en B, aunque la ambliopia por anisometropia es mas prevalente en grupo A (2,13% versus 0,83%).
Conclusiones: la prevalencia de patología oftalmológica y defectos refractivos en hijos de madre con DMG no es superior a la del grupo control, pero sí hemos objetivado mayor porcentaje de ambliopia anisometrópica. Estos resultados muestan la necesidad de derivar a estos niños al servicio de oftalmología para descartar ametropías y ambliopía anisometrópica que pueda interferir en el normal desarrollo de la visión binocular así como repercutir en el rendimiento académico, siendo una patología tratable si se detecta de forma precoz.
CL12 Pars planitis y endotelitis
Dres.: Ana Morales Becerra, Luz Ángela Muñoz Jiménez, Jesús Díaz Cascajosa, Jaume Catalá Mora
Malaga
Introducción: La pars planitis es un subtipo de uveítis intermedia caracterizada por la aparición de opacidades blanquecinas sobre la pars plana y ora serrata más condensaciones vítreas en ausencia de patología inflamatoria o infecciosa sistémica. La afectación del endotelio corneal es un hallazgo clínico poco conocido y en ocasiones infradiagnosticado.
Objetivo: Analizar la evolución de la endotelitis con respecto a la pars planitis
Material y Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de 42 pacientes con pars planitis diagnosticados y en seguimiento en el Hospital Sant Joan de Déu. Se analizó la presencia o no de endotelitis en segmento anterior así como la evolución de ésta y secuelas.
Resultados: De los 42 pacientes con diagnóstico de pars planitis (edades comprendidas entre 2 y 14 años), 13 (30.9%) presentaron endotelitis en algún momento de la evolución. En uno de los casos la endotelitis precedió al diagnóstico clínico de pars planitis 7 años.
La repercusión de la endotelitis en la agudeza visual suele ser leve debido a la localización inferior. Tres casos presentaron astigmatismo> 2 D de cilindro. La endotelitis fue controlada con el mismo tratamiento tópico y sistémico de la pars planitis sin necesidad de ningún tratamiento adicional.
Conclusiones: Es necesario descartar la afectación corneal en todo paciente con pars planitis así como descartar afectación vítrea en pacientes con cuadro inicial de endotelitis, ya que, aunque es poco frecuente esta asociación, la afectación corneal puede ser el primer signo clínico de uveítis intermedia en la edad pediátrica.
CL13 Análisis de la abertura angular y la malla trabecular mediante tomografía de coherencia óptica en una población pediátrica sana
Dres.: Lucía de Pablo Gómez de Liaño, José Ignacio Fernández-Vigo Escribano, Cristina Fernández-Vigo Escribano, Julián García Feijoo
Ávila
Objetivo: Analizar el ángulo iridocorneal mediante tomografía de coherencia óptica de dominio Fourier (OCT-FD) evaluando la abertura angular y la malla trabecular en una población pediátrica sana.
Métodos: Se estudiaron 120 ojos de 60 pacientes sanos que acudieron a consulta para una revisión rutinaria. Se empleó una OCT-FD de segmento anterior RTVue 100® (Optovue) para explorar el ángulo en los sectores nasal y temporal. Se midieron la abertura angular en grados y la distancia de abertura angular a 500 micras del espolón escleral (AOD500), y la longitud y área de la malla trabecular.
Resultados: La edad media de los pacientes fue de 10 años (rango 3 a 17), siendo un 56% niñas. El defecto refractivo esférico medio fue de +0,31 ±0.84 dioptrías (rango -3 a +2,25). La abertura angular en grados y el AOD500 se pudieron medir en un 96.6% de los casos, mientras que la malla trabecular en el 70.1%. La abertura angular media fue de 44,5 grados (rango 22 – 68,9), y el AOD500 medio fue 642,1 micras (rango 279 a 1230). La longitud media de la malla trabecular fue de 586.7 micras (rango 391 – 891), mientras que el área media fue 0.076 mm2 (0.033 – 0.159).
Conclusiones: La OCT Fourier Domain es un sistema eficaz para la determinación de la abertura del ángulo iridocorneal y del tamaño de la malla trabecular permitiendo una evaluación no invasiva de la región angular en pacientes pediátricos.
CL14 Estudio de las características topográficas corneales en glaucoma de la infancia
Dres.: Lucía Perucho González, Laura Morales Fernández, Federico Sáenz-Francés San Baldomero, Rosario Gómez de Liaño Sánchez
Madrid
Objetivo: estudio de las características topográficas corneales en pacientes con glaucoma infantil (GI).
Método: se realizó una topografía corneal con Pentacam en 94 ojos de pacientes con GI y en 66 ojos de sujetos sanos y se analizaron las diferencias.
Resultados: La elevación posterior máxima fue 30.83± 28.21 en GI, y de 7.58± 8.59 en controles (p< 0.001). La elevación posterior del ápex fue 3.19± 11.89 y 0.90± 2.95, respectivamente (p < 0.039). La elevación posterior central en GI fue también superior a la de los controles pero sin ser la diferencia significativa: 2.81± 15.05 en GI y 1.07±3.15 en controles (p= 0.057). La elevación anterior máxima en GI (9.00± 8.79) fue mayor a la de los controles (3.25± 2.26) (p< 0.001). La elevación anterior del ápex y central fueron de 2.88± 3.73 y 2.44± 4.65 en GI; y 2.42± 1.98 y 2.49± 2.05 en controles (p= 0.300 y p= 0.127, para elevación del ápex y central, respectivamente). El astigmatismo corneal resultó inferior en GI: 40.79± 3.01 versus 44.09± 1.74 (p<0.001). Tanto el volumen medio como la profundidad de cámara anterior en el grupo de glaucomas resultaron superiores a los de los controles: 267.19± 64.82 versus 194.20± 34.98 (p<0.001) y 3.69± 0.64 versus 3.14±0.29 (p<0.001).
Conclusiones: en los ojos con GI se ha encontrado un incremento significativo de elevación posterior máxima y elevación posterior del ápex corneal; en la elevación anterior máxima corneal; y en las medidas de volumen y profundidad de cámara anterior.
CL15 Estudio comparativo de la distancia al limbo y del grosor de los rectos horizontales mediante dos dispositivos de tomografía de coherencia óptica
Dres.: Lucía de Pablo Gómez de Liaño, José Ignacio Fernández-Vigo Escribano, Néstor Ventura Abreu, Rosario Gómez de Liaño Sánchez
Ávila
Objetivo: Analizar la distancia al limbo esclerocorneal y el grosor de los músculos rectos horizontales mediante dos dispositivos de tomografía de coherencia óptica (OCT) de dominio espectral, evaluando su fiabilidad y concordancia.
Método: Se evaluaron los ojos derechos de 30 sujetos sanos. Se realizó la medida de la distancia desde la inserción de los rectos mediales (RMs) y rectos laterales (RLs) al limbo esclerocorneal. Además se evaluó el grosor muscular a una distancia de 8,5 mm desde el limbo en los RLs y a 7,2 mm en los RMs. Se emplearon dos modelos de OCT: Spectralis (Heidelberg Engineering) y Cirrus 5000 (Carl Zeiss). Se calculó el coeficiente de correlación intraclase (CCI) para valorar la concordancia.
Resultados: La edad media fue de 30,5 años (rango 22-61) siendo un 63% mujeres. Se pudo medir la distancia inserción-limbo en el 88% de los RLs y 94% de RMs mediante OCT Spectralis, mientras que el grosor se midió en el 79,3% de los RLs y en el 96,7% de los RMs. Con OCT Cirrus se pudo medir la distancia inserción-limbo en el 95,2% y 96% de los RLs y RMs, pudiendo evaluar el grosor en el 94,1% y 95,3% respectivamente. La concordancia de la distancia inserción-limbo mediante ambas OCT fue CCI=0.93 (p<0.001), siendo para el grosor CCI=0.89 (p<0.001).
Conclusiones: Ambos modelos de OCT, Spectralis y Cirrus, son eficaces en la identificación y medida de la distancia al limbo y del grosor de los músculos rectos horizontales, existiendo una elevada concordancia entre ambos dispositivos.
CL16 Estudio comparativo de la medida del ángulo del estrabismo por medio de Sinoptóforo y del videoculógrafo Gazelab
Dres.: Dora Fernández Agrafojo, Hari Morales Ruiz, Pedro Martín Enrile
Barcelona
El propósito de nuestro estudio es comparar las medidas del ángulo del estrabismo obtenidas con sinoptóforo y con el videooculógrafo Gazelab®, y evaluar el manejo del videooculógrafo en la obtención de medidas de la desviación.
Las medidas se han realizado con ambos instrumentos en un grupo de 20 pacientes estrábicos, en cinco posiciones diagnósticas de la mirada (posición primaria de mirada, dextroversión, levoversión, supraversión e infraversión).
Los resultados obtenidos indican que no hay diferencia estadísticamente significativa en las medidas obtenidas entre el GazeLab y sinoptóforo, excepto en infraversión. En cuanto a la comodidad y rapidez de uso para el clínico, nuestra impresión es que con el sinoptóforo es más fácil la preparación y posicionamiento del paciente. Sin embargo, el uso del GazeLab nos muestra una nueva perspectiva en la evaluación dinámica del estrabismo y la medida objetiva de las ciclotorsiones. Consideramos que el gazelab puede abrir nuevos horizontes en la investigación del paciente estrábico y da una impresión más favorable al paciente en cuanto a uso e implementación de nuevas tecnologías en la consulta oftalmológica y optométrica.
CL17 Evolución clínica del Síndrome de Brown
Dres.: Edgar Javier Infantes Molina, Ángela Barrajón Rodríguez, Sonia López-Romero Moraleda, Diana Mesa Varona
Ciudad Real
Introducción: El Síndrome de Brown es un trastorno de la motilidad ocular caracterizado por la limitación a la elevación en aducción (LEA). Puede ser congénito o adquirido. Se ha reportado la mejoría espontánea y frecuente del síndrome de Brown. Presentamos la evaluación de la evolución de los pacientes diagnosticados de síndrome de Brown en nuestro hospital durante los años 1998-2015.
Métodos: Revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes que fueron diagnosticados de síndrome de Brown durante los años 1998-2015. Se consideró la primera consulta en la que se realizó el diagnóstico y la consulta más reciente de seguimiento.
Resultados: 27 pacientes fueron incluidos, 18 eran mujeres. La edad media de diagnóstico fue de 9.7 años, con un seguimiento promedio de 65.9 meses, (rango 5-130). 3 pacientes fueron diagnosticados de Brown adquirido. 5 pacientes padecieron Brown bilateral, 17 tuvieron afectado el OD. Los paciente que tuvieron una estereopsis mayor o igual a 120” de arco fueron 9; 12 no tenían estereopsis. El grado de LEA fue de -2.8 en el OD y de -2.9 en el OI. 6 pacientes presentaban sendas desviaciones horizontales y verticales. El torticolis estuvo presente en 16 casos. Se realizó cirugía en 8 pacientes (3 de Brown adquirido), requiriendo reintervención 2. En la consulta más reciente se observó resolución espontanea de la LEA en 4 pacientes, 5 presentaron una mejoría parcial espontánea y 9 se mantuvieron estable. 17 pacientes tuvieron una estereopsis mayor a 120” y 7 no tenían visión binocular. 5 casos continuaron con torticolis.
Conclusión: A la mayoría de nuestros pacientes se les realizó tratamiento mediante observación. La mejoría espontanea del síndrome de Brown estuvo presente en un 33% de nuestro pacientes, por lo que la observación debe ser considerada dentro del manejo de esta patología. Nuestros criterios de indicación quirúrgica fueron la presencia de torticolis significativo y desviación vertical en PPM.
CL18 Incidencia de efectos neurotóxicos a ciclopentolato 1% según horario de instilación. Análisis retrospectivo de historias clínicas
Dras.: Alina Mugnani Deza, Ana Fernández Guardiola
Barcelona
Objetivo: Analizar la incidencia de reacciones adversas neurotóxicas en turno mañana y tarde en el servicio de oftlamología.
Método: Revisión de historias clínicas de los pacientes (ptes) que han presentado al menos una reacción adversa tras la instilación de ciclopentolato 1%, en el servicio de oftalmología. Se recogieron variables demográficas, horario de instilación y reacciones adversas, reportadas en la historia clínica de los pacientes hasta el 24/02/2016. Los resultados se analizaron mediante estadística descriptiva.
Resultados: Se informan los datos de 117 casos. Turno mañana (9-14h), 66 pts: varones (V) 51.5%, mediana de edad 3 años [0.5-19]. Reacciones adversas (%): rubefacción (66.7), alucinaciones (19.7), desorientación (13.6), somnolencia (7.6), excitación (6.0), debilidad miembros inferiores (DMMII) (4.5), sequedad bucal (3.0), nauseas (1.5), mareo (1.5), epilepsia (1.5), disartria (1.5). Turno tarde (15-19h), 51 pts: V: 54.9%, mediana de edad 6.5 años [0.8-46]. Reacciones adversas (%): rubefacción (39.2), alucinaciones (37.2), desorientación (13.7), sequedad bucal (11.8 ), somnolencia (9.8), disartria (7.8), mareo (7.8), excitación (3.9), DMMII (3.9).
Conclusiones: En turno mañana rubefacción fue la reacción adversa con diferencia mas observada (casi el doble del turno tarde), esto puede ser debido al grupo etario que prevalece en este horario. Destaca la incidencia de alucinaciones (casi el doble del turno mañana), siendo una de las reacciones mas impactante para los pacientes y sus familias, que puede estar infravalorado en el turno mañana. Finalmente, se ha observado reactivación de epilepsia en un paciente. Los resultados de este análisis demuestran que existe cierta relación entre la hora de instilación y las reacciones adversas observadas que ameritan investigación adicional.
CL19 Estrabismo secundario a cirugía de retina
Dres.: Esther Parro Tobajas, Isabel Parro Tobajas, Ana Wert Espinosa, Josep Visa Nasarre
Barcelona
Objetivo: Influencia de la cirugía de retina en la aparición de estrabismo.
Método: Serie de 156 pacientes con antecedentes de cirugía de retina y estrabismo postoperatorio. Se estudiaron edad, sexo, presentación clínica, cirugías de retina previas, diagnóstico y tratamiento.
Resultados: Se incluyeron 171 ojos (OD: 104): 156 pacientes (edad media: 49.3; 105 hombres).
119 tenía antecedentes de vitrectomía pars plana (VPP) + procedimiento escleral, 19 sólo procedimiento escleral y 18 VPP. En consulta, 92 pacientes presentaban estrabismo con ducción alterada y 64 ducción normal. La desviación más frecuente fue la horizontal en 59 casos (42 endotropias, desviación media de 30 dioptrías prismáticas), seguida de la desviación vertical en 47 (25 hipertropias, desviación media 8.3 dioptrías prismáticas) y mixta en 46. Se operaron 86 pacientes (en 60 cirugía muscular, 11 cirugía muscular más retirada de banda y/o explante, en 13 retirada de banda y en 2 limpieza de adherencias.). Necesitaron reoperación 14 casos. El tratamiento no quirúrgico consistió en el uso de prismas, botox o actitud expectante.
Conclusiones: Por ser un centro de referencia en cirugía de retina, se trata de un paciente pluriintervenido, con una media de 2,2 cirugías de retina previa a la llegada. Observamos tras el estudio, que las reintervenciones de retina predisponen a la aparición de estrabismo. La presencia de estrabismo es más frecuente con el uso de cirugía escleral. A la exploración quirúrgica, se encontró que gran parte de los estrabismos con ducción normal en la consulta, presentaban además cierto grado de restricción a la realización del test de ducción .Por tanto, no existe una alteración puramente sensorial,sino mixta. La retirada aislada del procedimiento escleral tiene un bajo porcentaje de éxito,siendo necesario además cirugía muscular. El tratamiento quirúrgico es eficaz siendo a veces necesario el uso de prismas para desviaciónes residuales.
CL20 Estrabismo y diplopia post descompresión orbitaria en oftalmopatía tiroidea
Dres.: Isabel Parro Tobajas, Esther Parro Tobajas, Josep Visa Nasarre, Ana Wert Espinosa
Barcelona
Objetivo: Estudio de diplopia post descompresión orbitaria.
Método: Serie de 20 pacientes con oftalmopatía tiroidea tratados quirúrgicamente de descompresión orbitaria y estrabismo, entre marzo de 2006 y diciembre de 2015. Se estudiaron edad, sexo, presentación clínica, tratamiento quirúrgico y factores que influyen en la aparición o empeoramiento de un estrabismo tras cirugía orbitaria.
Resultados: Se incluyeron 34 ojos: 20 pacientes (edad media: 59.5 años; 85% mujeres). El 60% presentaba diplopía previa a la descompresión. Se realizó descompresión orbitaria de pared medial en todos los casos, incluyendo strut óseo en el 50 %. En el 66.7% de los casos, la diplopía empeoró tras cirugía orbitaria y en el 32% apareció diplopía de novo. El 70% presentaba limitación de elevación y abducción, 15% limitación de elevación y 10 % limitación de abducción. La desviación horizontal fue la más frecuente (45%, endotropía), seguida de la desviación mixta (35%, hipotropía + endotropía) y vertical (15% hipotropia). Se operaron 29 músculos, realizándose 20 retrocesos de recto medio y 9 retrocesos de recto inferior. Se inyectó botox en 5 rectos medios. Necesitaron reoperación el 20%, con resultado satisfactorio y en el 15 % se solucionó la diplopía residual con prismas.
Conclusiones: El estrabismo en pacientes con oftalmopatía tiroidea tiene un marcado carácter restrictivo.
La aparición o empeoramiento de diplopía tras descompresión está influida por la pared intervenida, magnitud de la descompresión, preservación o no del strut óseo y presencia de estrabismo previo. La intervención de la pared medial es un factor inductor de estrabismo mayor, pero es la más utilizada por ser más efectiva. La no conservación del strut óseo registró un mayor porcentaje de empeoramiento o aparición de desviación. La cirugía de estrabismo resultó efectiva tanto en la eliminación de diplopía como en la mejoría de las ducciones.
CL21 Cómo actuar ante los estrabismos secundarios a cirugía orbitaria y de senos paranasales
Dres.: Verónica Sánchez Gutiérrez, Ana Martín Ucero, Paula Hernández Martínez, José M.ª Rodríguez Sánchez
Madrid
Objetivo: describir las características clínicas, pautas de diagnóstico y opciones de tratamiento en los estrabismos secundarios a cirugía orbitaria y de senos paranasales.
Método: serie de casos retrospectiva, en la que fueron incluidos 6 pacientes. Se revisaron las causas, las características clínicas, el manejo diagnóstico y los tratamientos llevados a cabo en dichos pacientes, 3 de ellos tras cirugía orbitaria y los otros 3 restantes secundarios a cirugía endoscópica de senos paranasales.
Resultados: se realizaron pruebas de imagen orbitaria, junto con una exploración completa de la motilidad ocular extrínseca. El test de ducción pasiva y test de fuerzas generadas resultaron de gran utilidad para llegar a la causa del estrabismo. Las causas fueron restrictivas en 2 pacientes y paréticas por lesión de un músculo recto en los otros 4 casos. En todos los pacientes se realizaron inyecciones de toxina botulínica preoperatorias en el músculo antagonista, por un lado con finalidad diagnóstica para determinar la existencia de parálisis del músculo lesionado y por otro lado con un fin terapéutico para evitar la contractura en el músculo antagonista. Del total de los 6 pacientes, 4 casos se trataron con cirugía en función de la causa: eliminando las adherencias y añadiendo procedimientos de debilitamiento o bien mediante técnicas de suplencia.
Conclusiones: los estrabismos secundarios a cirugía orbitaria y de senos paranasales son poco frecuentes. Es importante llevar a cabo unas pautas diagnósticas para llegar a su causa. El momento y el tipo de cirugía dependerán de la severidad y tipo de lesión.
CL22 Síndromes oftalmológicos poco frecuentes en la historia de la pintura
Dres.: Enrique Santos Bueso, Rosario Gómez de Liaño Sánchez, M.ª José Vinuesa Silva, Julián García Sánchez
Madrid
Presentamos un recorrido por diferentes síndromes poco frecuentes representados en la pintura. Desde los síndromes de Angelman o Waldemburg a la pérdida visual no orgánica o los síndromes de Bruegel o de Down, diferentes pintores como Georges de la Tour, Peter Bruegel el Viejo o Giovanni Francesco Carotto han representado en sus obras los fenotipos característicos de estos síndromes.
CL23 Toxina botulínica en el tratamiento de los estrabismos restrictivos adquiridos
Dras.: Rebeca Vera Echevarría, Pilar Merino Sanz, Pilar Gómez de Liaño Sánchez, Laura Mariñas García
Madrid
Propósito: determinar los tipos de estrabismos restrictivos (ER) y su tratamiento con toxina botulínica.
Métodos: Estudio retrospectivo a 10 años de pacientes mayores de 18 años con ER adquirido a los que se inyectó toxina botulínica. Se consideró buen resultado la ausencia de tortícolis, diplopia y desviación final menor de 5 dioptrías prismáticas (DP) vertical y de 10 DP horizontal.
Resultados: Se incluyeron 27 casos (edad media 61,96 años). 51,9% de los pacientes presentaron estrabismo vertical, 37% mixto y 11,1% horizontal. Los tipos de ER fueron: 6 miopes magnos, 6 posterior a cirugía de catarata, 5 fracturas orbitarias, 5 posterior a cirugía de desprendimiento de retina, 4 enfermedad de Graves, 1 post-cirugía laceración conjuntival. Diplopia se diagnosticó en el 100% y torticolis en 33,3%. La desviación previa fue 14,03 DP (rango, 2-40), el número medio de inyecciones por paciente 1,59 (rango, 1-3) y la dosis media 9,51 IU (rango, 2,5 – 22,5). Al final del seguimiento diplopia se observó en un 59,3%, un 18,5% presentó torticolis, un 51,9% necesitó cirugía de estrabismo y un 14,8% tratamiento con prismas. Se obtuvo buen resultado final en el 37% de los pacientes (10/27): 4 miopes magnos, 3 fracturas orbitarias, 2 post-cirugía de desprendimiento de retina y 1 post-cirugía de cataratas. El seguimiento medio fue 3,05 ± 1,87 años.
Conclusión: La mitad de los pacientes presentó una desviación vertical inicialmente. La causa mas frecuente fue el estrabismo restrictivo secundario a cirugía de catarata y miopía magna. El tratamiento con toxina botulínica fue exitoso en un tercio de los pacientes al final del seguimiento.
CL24 Evaluación del campo de no diplopia en espacio plano
Dres.: María Alarcon Tomás, Rosario Gómez de Liaño Sánchez, Miguel García García, Mauro Dupré Peláez
Madrid
Objetivo: La evaluación de las ducciones y el “single visión field” (SVF) o campo de no diplopía son herramientas clínicas importantes en la evaluación de pacientes con enfermedades que limitan los movimientos oculares por ello comparamos con el método de Goldman y método sobre espacio plano las mismas en pacientes normales.
Método: Estudio transversal para comparar el rango de ducciones y SVF en 8 posiciones de la mirada con ambas pruebas en sujetos normales. Los criterios de inclusión fueron AV 20/30 o mayor y movimientos oculares normales. 2 examinadores realizaron las medidas en 8 ejes con las dos pruebas el mismo día midiendo ducciones de AO y SVF. 5 de los pacientes fueron sometidos a una 2º medición para evaluar la reproducibilidad interobservador e intraobservador.
Resultados: El análisis de la comparación de los datos de las ducciones de cada ojo por separado y SVF se realizó mediante datos pareados para eliminar factores que pudieran inducir errores de medición. Los resultados mostraron que la medición en Plano alcanza menores valores que con el Goldman tanto en ducciones como en SVF siendo por tanto, pruebas no comparables.
Conclusiones: Dada la tendencia a la desaparición completa del perímetro de Goldman para la medición objetiva de ducciones y SVF, ha surgido la necesidad de buscar nuevos métodos de medición. La obtención de un resultado lo más exacto posible de estos parámetros es importante para evaluar la afectación de los movimientos oculares y la repercusión que esto tiene sobre la calidad de vida de los pacientes con alteración de la motilidad extraocular. El método sobre espacio plano nos permite evaluar de forma objetiva y repetible los parámetros siendo una herramienta de potencial utilidad, fácil realización y acceso.
CL25 Estereopsis en niños deportistas
Dras.: Silvia Gamboa Saavedra, Carmen Alesón Cabrerizo
Barcelona
Propósito: medir la estereopsis en niños que juegan al futbol y compararlo con niños que no hacen deporte.
Método: 205 niños de entre 10 y 12 años, 115 que juegan al futbol y 90 que no realizan ningún deporte. Medimos la estereopsis de lejos y cerca, sin y bajo cronometrización.
Resultados: encontramos diferencia en la estereopsis de los niños que practican futbol de los que no hacen ningún deporte, tanto en las pruebas controladas por tiempo, como en las libres.
Conclusión: la estereopsis a distancia es mejor en los niños que juegan al futbol aunque persiste la incógnita si lo que mejora la estereopsis es el entrenamiento visual o el propio hecho de hacer deporte.
CL26 Efectividad en el tratamiento de la ambliopía tardía
Dres.: Laura Martín Pérez, Olga Seijas Leal, Karla Gonzales Farro, Julio Yangüela Rodilla
Madrid
Objetivo: Evaluar la efectividad del tratamiento de la ambliopía tardía en niños con edad comprendida entre 7 y 12 años.
Método: Estudio prospectivo: Se seleccionaron de forma sistemática todos los pacientes mayores de 7 años que acudieron a la consulta diagnosticados de ambliopía (Visión menor de 20/40 o diferencia de al menos 2 líneas de visión entre ambos ojos (AO), llevando la corrección óptica adecuada) en un periodo de 2.5 años. Resultando un número de 18 pacientes con edad media de 8.78 años. La ambliopía se clasificó en profunda (28%), moderada (67%) y leve (6%). El tratamiento fue corrección óptica adecuada junto con oclusiones del ojo sano, en todos los casos. Se prescribieron 2 pautas de oclusiones diferentes: 1) oclusión total 21/1 con descenso progresivo posterior 2) oclusión parcial de 6 horas diarias con descenso progresivo posterior.
Resultados: La etiología fue del 89% por anisometropía (62.5% hipermetrópica) y el resto por estrabismo (2 casos). Del total de casos, solamente 2 pacientes habían recibido tratamiento previo. La respuesta se dividió en total (diferencia de agudeza visual (AV) final entre AO menor de 2 líneas) siendo ésta del 50%, parcial (mejoría al menos de 2 líneas respecto a AV inicial) que fue del 39% y no respuesta en 2 casos (11%), uno de ellos había recibido tratamiento previamente y el otro por perdida de seguimiento.
Conclusiones: En nuestro estudio la causa más frecuente de ambliopía tardía resultó ser la Anisometropía, siendo la hipermetropía el defecto refractivo más prevalente. En el 50% de nuestra serie, se obtuvo una respuesta total, llegando a alcanzar estereopsis de 60” el 41%. Dados los resultados de nuestro estudio, el tratamiento de la ambliopía por encima de los 7 años sería recomendable en todos los casos.
CL27 Tratamiento del estrabismo convergente mediante toxina botulínica: resultados a largo plazo
Dras.: Laura Mariñas García, Pilar Gómez de Liaño Sánchez, Rebeca Vera Echevarría, Pilar Merino Sanz
Madrid
Objetivo: Evaluar la evolución, tendencia y resultados del tratamiento con toxina botulínica en estrabismos convergentes con largo periodo de seguimiento.
Método: Estudio retrospectivo de 136 pacientes con > 3 años de seguimiento. Se analizó el número de tratamientos, tipo de estrabismo convergente, ambliopía, edad primera inyección, dosis total administrada, desviación preoperatoria y postoperatoria en dioptrías prismáticas (DP) y tiempo medio de seguimiento. Se consideró buen resultado final desviación postoperatoria ≤ +/- 10 DP.
Resultado: En el año 2005 fue en el que se realizó el mayor número de tratamientos (15.4%) y en 2010 en el que menos (7.31%). El tiempo medio de evolución fue de 7.18 ± 2.87 años. Presentaron Endotropia Congénita (ET) 37.5%, Endotropia Hipermetrópica 30.9%, Endotropia Adquirida 12.5%, Endotropia Residual (ER) 12.5%, Endotropia secundaria a Parálisis Cerebral 2.9% y Exotropia consecutiva (EXC) 16.2%. Ningún caso pudo incluirse de endotropia consecutiva. La edad media de primera dosis fue 2.19±1.65. El 72.8% de los pacientes recibieron una única inyección. En ningún caso se administraron más de dos para obtener buen resultado. La desviación inicial y final media fue de 33.15 ± 13.13 DP y 10.96 ±18.68 DP respectivamente. Se obtuvo un resultado óptimo global en 60.29%. Mejores resultados en ER 76.47%.
Conclusiones: En los últimos años existe una tendencia lenta a la disminución de tratamiento. Más de la mitad de los pacientes obtuvieron buen resultado tras >7 años de evolución. La mayor tasa de éxito se obtuvo en los estrabismos residuales, con desviación previa <30 DP y con menor dosis administrada. La exotropia consecutiva es infrecuente siendo mayor en endotropias congénitas.
CL28 Esotropia asociada a la edad: manifestaciones clínicas y resultados terapéuticos
Dres.: Gloria Olavarri González, Pilar Gómez de Liaño Sánchez, Pilar Merino Sanz, José Carlos Escribano Villafruela
Madrid
Objetivo: Analizar las características clínicas de la esotropía asociada a la edad (ETAE), su tratamiento y los resultados terapéuticos obtenidos.
Método: Se analizaron retrospectivamente los expedientes de pacientes diagnosticados de ETAE entre los años 2008 y 2015. Se evaluaron la edad media y el sexo, la desviación en posición primaria de lejos y de cerca, el tratamiento realizado en cada caso y la desviación post quirúrgica. Se consideró un buen resultado la desaparición de la diplopía en todas las posiciones de la mirada.
Resultados: Un total de 16 expedientes fueron analizados, 31,3% hombres y 68,8% mujeres, con una edad media de 78,19 +/- 6,77 años (entre 67 y 90). La desviación media inicial en la visión cercana era de 2,25 +/- 3,08 dioptrías prismáticas (dp) variando desde -4 dp de exotropia (XT) a 8 dp de esotropia (ET). En la mirada lejana, el rango de ET era de 2 a 18 dp con una desviación media de 9,75 +/- 4,18 dp. En 5 casos no fue necesario tratamiento por ser la sintomatología intermitente y bien tolerada. De 11 pacientes sintomáticos uno fue corregido con prisma. Se administró toxina botulínica en otro paciente sin resultado. 7 fueron intervenidos mediante plegamiento de recto lateral y uno mediante retroinserción de recto medio (5.13 +/- 0,83 mm de media, variando entre 4 y 6 mm) indicándose prismas antes de la intervención. Un paciente rechazó la cirugía a pesar de la diplopía constante en visión lejana. A los 16,5 meses de media de evolución, ninguno de los pacientes intervenidos presentaba diplopía.
Conclusión: La ETAE es una entidad más frecuente en mujeres, con una prevalencia baja. No todos los pacientes requieren tratamiento pues la tolerancia a la diplopía es variable de unos sujetos a otros. El debilitamiento del recto medial o el refuerzo del recto lateral proporcionan excelentes resultados.
CL29 Endotropía asociada a la edad: utilidad de la resonancia magnética
Dres.: Gloria Olavarri González, Pilar Gémez de Liaño Sánchez, Pilar Merino Sanz, José Carlos Escribano Villafruela
Madrid
Objetivo: Analizar los hallazgos encontrados en el estudio mediante resonancia nuclear magnética (RMN) en pacientes con endotropía asociada a la edad (ETAE).
Métodos: 31 órbitas de pacientes con ETAE (75% mujeres; edad media 77,43 +/- 6,97 años) se comparan con 32 órbitas de un grupo control de pacientes de entre 25 y 50 años (grupo 1: 37,5% mujeres; edad media 32,62 +/- 8,62 años) y con 16 órbitas de un segundo grupo control de pacientes mayores de 60 años (grupo 2: 50% mujeres; edad media 76,5 +/- 7,22 años). Los criterios de exclusión para los tres grupos fueron presencia de patología neurológica, tiroidea o antecedentes oftalmológicos relevantes. Se analizan posición muscular, desplazamientos musculares, ángulo entre los diferentes músculos y características de la banda entre el recto superior (RS) y recto lateral (RL).
Resultados: Existe un desplazamiento hacia inferior del RL en los pacientes con ETAE de 0,46 +/- 0,26 mm respecto al grupo 2 (p=0,066). El RL se encuentra 1,32 +/- 0,19 mm desplazado hacia inferior en los pacientes con ETAE respecto al grupo 1 y 0,85 +/- 0,20 mm en los pacientes del grupo 2 respecto al grupo 1 (p<0,01). Tanto los pacientes con ETAE como los del grupo 2, muestran desplazamientos estadísticamente significativos del músculo recto medio respecto al grupo 1. El estudio de la banda intermuscular RS-RL muestra una ausencia de la misma en el 35,5% de los pacientes con ETAE, el 40% de las bandas que se visualizan son discontinuas y el 45% están adelgazadas. En el grupo 2 está presente la banda en el 87,5% de las órbitas siendo esta continua y de grosor normal en el 71,42% y 64,28% de los casos, respectivamente.
Conclusiones: La RMN permite analizar las estructuras musculares así como las bandas intermusculares en los pacientes con ETAE. La presencia de desplazamientos del recto lateral y la degeneración de la banda entre el recto superior y el recto lateral nos ayuda a confirmar la presencia de estrabismo asociado a la edad.
CL30 Resultados quirúrgicos en Oftalmoplejía externa progresiva crónica
Dres.: Stephany Carrillo Cristancho, Romina Muñiz Vidal, Alberto Calvo Álvarez, Alicia Galán Terraza
Barcelona
Objetivos: Describir el efecto de la cirugía de estrabismo en la oftalmoplejía externa progresiva crónica (OEPC), sobre la desviación en dioptrías prismáticas (DP) en posición primaria de la mirada (PPM).
Método: Se analizó la desviación en PPM horizontal y vertical; número de cirugías realizadas; músculos y milímetros intervenidos, y su correlación con los resultados postquirúrgicos en 19 casos diagnosticados de OEPC.
Resultados: 9 pacientes presentaban ortotropía, 10 presentaban desviación en PPM. La desviación más frecuente fue la exotropía en 9 casos (media de 34.3 DP), 3 de ellos asociados a desviaciones verticales, y un caso de Hipertropía aislada (media de desviación vertical de 16.75 DP). Los músculos más frecuentemente intervenidos fueron los rectos laterales seguido por los rectos medios (media de 6 mm de intervención por músculo). 3 pacientes requirieron una única cirugía, 3 necesitaron 2 operaciones, y un paciente requirió 4 procedimientos. Los resultados postoperatorios iniciales lograron la ortotropía en 4 pacientes, exotropía en 3 pacientes (media de 7.3 DP), 2 asociados a desviaciones verticales (media de 8 DP).
Conclusión: La desviación más frecuentes de la OEPC es la exotropía seguida por la desviación vertical, la cirugía corrige la desviación en PPM pero el hecho de que la enfermedad persista y progrese hace que recidive la desviación y se necesiten varias reintervenciones.
CL31 Estudio del pronóstico en parálisis de VI par atendidas en el Servicio de Urgencias de un hospital terciario durante 2 años
Dres.: Beatriz Gonzalo Suárez, Enrique Fuentemilla Manzanares, José M.ª Rodríguez Sánchez
Madrid
Introducción: La parálisis de VI par es la parálisis oculomotora más frecuente en nuestro medio. Se presenta con una clínica de diplopia horizonal dado que la afectación ocurre unicamente en el músculo recto lateral. La etiología más frecuente en nuestro medio es de causa isquémica por isquemia de los vasa nervorum del VI par craneal
Métodos: Realizamos un estudio mediante cohorte retrospectiva entre el año 2014 y 2015 de los paciente diagnosticados de paresia de VI par en el Servicio de Urgencias (SU) de nuestro centro.
El diagóstico se establece mendiante anamnesis, estudio de la motilidad ocular extrínseca, cover test y carta de diplopia. Se consideran dentro del estudio los pacientes atendidos por el oftalmología de guardia en el SU con presencia de endotropia y diplopia horizontal sin precisar para el diagnóstico una limitación visible de la abducción.
Resultados: Obtenemos 23 casos con diagnóstico de paresia de VI par craneal con un seguimiento medio de 13 meses. La incidencia fue de un 57% en mujeres. En el seguimiento de estos casos requirieron tratamiento con tóxina botulínica en recto medial en 5 casos, de los cuales uno requirió una nueva dosis de toxina botulína en recto medio junto con bupivacaína en recto lateral en uno de ellos. La desviación en el diagnóstico se presenta como un posible factor de riesgo para la posterior necesidad de tratamiento.
Conclusiones: La mayoría de los casos presentan resolución espontánea. La mayor frecuencia en nuestro medio de la etiología isquémica hace que la mejoría espontánea en la parálisis del VI par sea la norma en estos pacientes. El estudio de la desviación al diagnóstico es importante para poder predecir los casos con peor pronóstico
CL32 Cirugía refractiva corneal en pacientes con parálisis del IV par craneal
Dres.: Valentín Jiménez Mateo-Sidrón, Carlos Laria Ochaita, José Manuel Tomás San Pedro
Madrid
Objetivo: Estudiar los posibles cambios inducidos por la cirugía refractiva con láser excimer en pacientes afectos de parálisis del IV par.
Método: Análisis retrospectivo de los 13 pacientes encontrados en nuestra base de datos con parálisis del IV par e intervenidos mediante láser excimer y que hubieran sido explorados en la Unidad de Motilidad Ocular antes y después de la intervención, con un seguimiento mínimo de 3 meses. Se compara la desviación en posición primaria de mirada (PPM) antes y después de la cirugía refractiva medida con cover test alterno con prismas, la fusión (test de Worth), la visión binocular (test de TNO) y la aparición o modificación de diplopía. Se estudia también la torsión y el tortícolis.
Se analizan así mismo los resultados refractivos.
Resultados: La desviación vertical inicial media en ppm fue de 13,54 dioptrías prismáticas (DP) y de 12,92 DP tras la cirugía refractiva. Cuatro pacientes presentaban fusión normal, seis supresión y tres visión de 5 luces con el test de Worth, sin ningún cambio tras la cirugía refractiva. Sólo dos pacientes presentaron TNO de 240”, siendo 0 en el resto; en uno de ellos el TNO fue de 0 en el postoperatorio. Tres pacientes referían diplopía antes de la cirugía refractiva, que se mantuvo sin cambios en el postoperatorio. No apareció diplopía tras la cirugía en ningún paciente. El resultado refractivo fue bueno (+/- 0,5 dioptrías) en todos los casos. En ningún paciente se planeó monovisión.
Conclusión: La cirugía con láser excimer no indujo cambios significativos en la desviación ni el estado binocular en este grupo de pacientes con parálisis del IV par
CC1 Afectación ocular en el síndrome de Stevens-Johnson en la infancia
Dres.: Natalia Blanco Calvo, Isabel Valls Ferrán, Belén Gutiérrez Partida, Diego Puertas Bordallo
Madrid
Introducción: El Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) es una enfermedad que afecta a piel y mucosas, en la que está implicada una reacción de hipersensibiliadad celular tardía , causada por fármacos e infecciones. En la actualidad se distinguen tres entidades, de menor a mayor gravedad: el Eritema Multiforme (EM), producido por infecciones; el SSJ y la Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET), desencadenados por medicamentos. Es frecuente en adultos jóvenes y la afectación ocular se presenta en todos los casos.
Casos: 1º: Varón de 10 años que presenta un EM secundario a Mycoplasma. Presentó fiebre, exantema cutáneo y afectación ocular (hiperemia, conjuntivitis, queratitis,úlcera corneal, membranas y simbléfaron); 2º: Niña de 10 años con SSJ secundario a ibuprofeno. La afectación de piel y mucosas fue severa, presentando hiperemia, conjuntivitis, membranas, queratitis y úlceras corneales, simblefaron, triquiasis y distiquiasis, leucomas corneales, fotofobia intensa y vascularización corneal importante. 3º: Niña de 5 años con NET secundaria a ibuprofeno. Grave afectación cutánea y de mucosas. Afectación ocular severa con graves secuelas: absceso corneal y endoftalmitis por Fusarium con enucleación y contracción de cavidad anoftálmica derecha, así como sequedad ocular severa, simblefaron y acortamiento de fondos de saco en el ojo izquierdo.
Conclusión: El SSJ es una grave enfermedad multisistémica. La vida del paciente puede correr peligro y la afectación y complicaciones oculares son la norma, las más frecuentes son, sequedad ocular, simblefaron, fotofobia y triquiasis. El tratamiento sistémico corre a cargo de la unidad de cuidados intensivos y el tratamiento oftalmológico incluye corticoides oculares, antibióticos, lubricantes, colirio de ciclosporina y suero autólogo, anillos de simbléfaron, retirada de membranas conjuntivales, injertos de membrana amniótica y tratamiento de las complicaciones.
CC2 Vitreo-retinopatia exudativa familiar: aspectos clínicos y evolución
Dres.: Ana Clement Corral, Nadja Benmoumen, Georges Caputo, Pascal Dureau
Francia
Propósito: describir los aspectos clínicos y la evolución de los pacientes afectos de vítreo-retinopatía exudativa familiar (VREF).
Métodos: estudio retrospectivo de pacientes con VREF seguidos en nuestro servicio entre 2005 y 2014. Los datos recogidos fueron el sexo, los antecedentes familiares, el diagnóstico inicial, la edad al diagnóstico, el tiempo medio de seguimiento, el estadio al diagnóstico, el tratamiento realizado y la agudeza visual inicial y final.
Resultados: Se observó una predominancia masculina en 54.1% de los casos. La edad media al diagnóstico era de 5,5 años (0,5- 29) y el tiempo medio de seguimiento de 4,79 años (0,25 a 9). El 30% de los pacientes referían antecedentes familiares de VREF. El diagnóstico inicial fue de estrabismo en un 15,7% de los casos, de VREF en el 36,8%, de desprendimiento de retina en un 21%, de patología vascular en un 15,7% y de displasia retiniana en un 10,5%. Un 28,9% de los pacientes presentaban un estadio I, 10,5% un estadio II, 7,9% un estadio III, 39,5% un estadio IV y 13,2% un estadio V. En cuanto al tratamiento, se realizó una fotocoagulación con láser en 65,7% de los pacientes y crioterapia en 21%. Además, 52,6% de los pacientes fueron operados, realizándose un vitrectomía y disección de membranas en 70% de los casos. La agudeza visual inicial era mayor a 20/40 en el 31% de los casos, entre el 20/40 y 20/400 en el 17% y menor de 20/400 en el 52% de los casos. La agudeza visual final era mayor a 20/40 en el 30% de los casos, entre el 20/40 y 20/400 en el 36,7% y menor a 20 / 400 en el 33,3% de los casos.
Conclusiones: La prevalencia de casos graves podría explicarse por un retraso en el diagnóstico. El diagnóstico y tratamiento precoces mejorarían en pronóstico anatómico y funcional de los pacientes. Varias enfermedades vítreo-retinianas pueden simular una VREF, cuyo diagnóstico es fundamentalmente clínico y se debe sospechar incluso en ausencia de antecedentes familiares.
CC3 Implante de anillos intraestromales y crosslinking en paciente de 13 años con queratocono bilateral progresivo
Dras.: Laura Escudero Bodenlle, Arantxa Urdiales Merino
Baleares
Paciente de 13 años remitido a la sección de oftalmología infantil de nuestro servicio por sospecha de queratocono en ojo izquierdo. El paciente refiere disminución de la agudeza visual desde hace 1 año. Es frotador crónico y está a tratamiento con Zaditen cada 12 horas. No tiene otros antecedentes personales ni familiares de interés.
En nuestra exploración inicial se objetiva: agudeza visual (AV) corregida era de 6/10 en ojo derecho (OD) y 3/10 en en ojo izquierdo (OI) con la siguiente corrección: +1 -3 a 5º en OD y 1.50 -5 a 150º en OI. La autorrefractometría sin cicloplejia era -2 -6 a 175º en OD y -4.50 -10.25 a 160º en OI. En la biomicroscopía de polo anterior se observa reacción papilar en ambos ojos y en el ojo izquierdo, estrías de Vogt. Se realiza topografía Galilei (imagen 1) que revela alta probabilidad de queratocono en OI y baja probabilidad en OD. Se revisa al paciente a los 3 y a los 6 meses realizándose nuevas topografías (imagen 2,3) en la que se confirma progresión del queratocono en ambos ojos con empeoramiento de la visión del ojo izquierdo a 2/10, por lo que se indica crosslinking en ojo derecho e implante de 2 anillos intraestromales Cornealring en ojo izquierdo, con buen postoperatorio. Al mes de la cirugía, la agudeza visual no corregida es de 7/10 en OD y 4/10 en OI y su refracción es de +1.75 -5.50 a 180º en OD y +1.00 -6.75 a 165º en OI. A los dos años de la cirugía, el paciente presenta una agudeza visual no corregida de 9/10 en ambos ojos aunque refiere mala calidad visual con OI. Hasta el momento no se ha observado progresión refractiva ni topográfica.
Conclusión: A pesar de la edad del paciente y de la menor frecuencia de progresión de la enfermedad en esta etapa, con la actuación precoz sobre ambos ojos se ha conseguido frenar su progresión y mejorar la visión del OI tras la cirugía.
CC4 Corrección de corectopia secundaria mediante pupiloplastia
Dres.: Edgar Javier Infantes Molina, Sonia López-Romero Moraleda, Angela Barrajón Rodríguez, Fernando Gonzalez del Valle
Ciudad Real
Introducción: La pupiloplastia quirúrgica es una solución para los casos de anomalías pupilares tanto congénita como adquirida que interfirieren con la función visual de los pacientes. En los casos de patología iridiana en pacientes infantiles, es muy probable que se produzca ambliopía; principalmente en aquellos que cursan con corectopia severa como en nuestro caso.
Caso clínico: Paciente mujer de 5 años que asiste a consulta para control de la PIO en OD. Tiene el antecedente de Sd. de Sturge Weber, glaucoma congénito tratado con cirugía de implante de válvula de Ahmed que posteriormente se complicó por incarceración del iris en el mismo ojo. Al examen: AV de 0.1 en OD y 1 en OI. Ortotropia de lejos y endotropia de cerca de 4 dioptrias prismáticas. Al examen biomicroscópico: se observa corectopia superior severa de la pupila del OD, tubo corto de válvula de Ahmed, no contacta con endotelio. Cristalino transparente. Ampolla de válvula funcional. PIO: 11 en OD y 14 en OI. Se realiza el diagnostico de ambliopía y se pauta oclusiones en frecuencia de 1/6. Dos meses después la paciente continúa con la misma agudeza visual por lo que se plantea la posibilidad de una pupiloplastia. La pupiloplastia consistió en la realización de una paracentesis temporal inferior por medio de la cual se ejerció tracción del sector superior con la intención de liberar dicha zona. Posteriormente se realiza paracentesis superior a través de la cual, con una técnica bimanual, utilizando pinzas y tijeras de retina se realiza ampliación pupilar quedando una pupila circular y central. Se finaliza realizando un fondo de ojo con una lente de +28D, lográndose la perfecta visualización de la papila y la mácula. El resultado quirúrgico es excelente con recuperación de la agudeza visual del ojo derecho de la paciente.
Conclusión: La pupiloplastia quirúrgica es una solución para los pacientes aquejados de ampliopia debido a corectopia ya sea congénita como adquirida.
CC5 Vitrectomía pars plicata en persistencia de vasculatura fetal mixta asociada a anomalía de Peters
Dres.: Ane Landa Deusto, Jesús Díiaz Cascajosa, Jaume Catalá Mora, Anna Llorca
Vizcaya
Caso clínico: Niño de 2 semanas de vida. Consultan por leucocoria OD
Exploración: Microftalmía OD. Leucoma corneal. Atalamia. Catatara subcapsular posterior. EcoB retina aplicada. Arteria hialoidea
Diagnóstico: persistencia de vasculatura fetal mixta + anomalía de Peters
A las 4 semanas QX -Sinequiolisis anterior + lensectomía + vitrectomía vía pars plicata (a su edad no hay pars plana). Buen curso postoperatorio. Corrección con LC de afaquia y oclusiones
A los 3 años de edad: implente de LIO de soporte iridiano ( Artisan ) anclada a cara posterior del iris
A los 5 años de edad: AV OD 0,15. AV OI 1. BMC OD. Tenue leucoma corneal. LIO centrada. FO OD fibrosis prepapilar, periferia OK
Conclusiones: la PVF mixta puede asociarse a anomalía de Peters (para algunos autores pseudoPeters ). La lensectomía y vitrectomía precoz pueden evitar ptisis. El pronóstico visual está en gran parte condicionado por el estado del polo posterior en estos días.
CC6 Síndrome de Crouzon: alteraciones oftalmológicas en el paciente pediátrico
Dres.: Mercedes Rivera Zorí, Diego Puertas Bordallo, Celia Martín Villaescusa, Isabel Valls Ferrán
Madrid
Introducción: El síndrome de Crouzon es el síndrome más común del grupo de las craneosinóstosis. Es un trastorno autosómico dominante causado por mutaciones en el factor de crecimiento fibroblástico (FGFR2). Se caracteriza por microcefalia, exoftalmos, hipertelorismo, estrabismo y maxilar hipoplásico. Las complicaciones oculares más frecuentes incluyen queratopatía por exposición, exoftalmos, estrabismo, papiledema y atrofia óptica.
Casos Clínicos: Presentamos 7 casos de síndrome de Crouzon, la edad media en la primera exploración oftalmológica fue de 5.71 años (3-14 años), el estrabismo en posición primaria fue documentado en el 28.57% de los paciente, 2 pacientes con exotropia y con hipertropia asociada. La emetropía se produjo en el71.43%, la perdida visual por ambliopía se produjo en el 28.57% de los pacientes (2 con miopía mayor a 6 dioptrías). La queratitis por exposición se produjo en el 71.43%, pero con el tratamiento no causó déficit visuales. En el fondo de ojo un paciente ya rebeló atrofia óptica, otro pseudopapiledema por drusas en el nervio óptica y un paciente con papiledema.
Conclusiones: La exploración temprana por un Oftalmólogo para la detección de las complicaciones oftalmológicas asociadas al síndrome debe ser una prioridad, ya que reduce la discapacidad visual de estos pacientes. La atrofia óptica sigue siendo la causa más importante de pérdida de visión en el síndrome de Crouzon.
CC7
ANULADO
CC8 Panuveítis: síndrome de enmascaramiento por retinoblastoma atípico
Dres.: Karina Spiess, Natalia Pastora Salvador, José Manuel Abelairas Gómez, Alejandra Rosell Alayza
Madrid
Introducción: El retinoblastoma (Rb) es el tumor maligno intraocular más frecuente en la infancia. Entre 1-2% de los casos presentan un debut epidemiológico y clínico atípico, que frecuentemente lleva a una sospecha diagnóstica inicial errónea de inflamación intraocular estéril o infecciosa. Presentamos un caso de un niño de 6 años con inflamación ocular anterior e intermedia enmascarado por un Rb, diagnosticado por citología de humor acuoso.
Caso clínico: Varón de 6 años, sin antecedentes de interés, remitido por panuveítis atípica unilateral, indolora y sin hiperemia. La agudeza visual (AV) es de bultos; la biomicroscopía muestra edema corneal, hipopion, celularidad masiva anterior con nódulos blanquecino sobre iris y ángulo, rubeosis iridis leve e hipertensión ocular. Se acompaña de intenso debris celular vítreo que impide visualizar detalles retinianos. Ecográficamente se detecta una masa periférica sin calcio ni vascularización. Se realiza una punción de cámara anterior asociada a crioterapia local; con positividad para Rb por citología. El estudio de extensión es negativo. El paciente se encuentra en seguimiento con una AV actual de 0.4 y adecuado control tensional tópico, pendiente de radioterapia externa tras finalización de 6 ciclos de quimioterapia neoadyuvante.
Conclusiones: La panuveítis puede ser una forma enmascarada de presentación de un tumor intraocular maligno, por lo que ante casos sin respuesta a tratamiento habitual y celularidad atípica debe mantenerse un alto grado de sospecha y realizar un despistaje adecuado. En casos de duda diagnóstica, que requieren la obtención de una muestra intraocular, ésta debe realizarse con las máximas medidas de seguridad para evitar la diseminación extraocular. El manejo del Rb unilateral avanzado en niños mayores y con buena función visual es un reto terapéutico; la mayoría de los casos en la literatura son enucleados con quimioterapia adyuvante para reducir el riesgo de extensión.
CC9 Alternativa en el tratamiento de la diplopia
Dres.: Carlos Laria Ochaita, M.ª Jesús Gimeno Piza, Alicia Sanz Jorge, Valentín Jiménez Mateo-Sidrón
Alicante
Introducción: La diplopía es uno de los procesos más invalidantes en la visión adulta. En su génesis intervienen distintos factores como Agudeza Visual (AV), valoración refractiva, situación motora y sensorial, intervenciones previas, etc…., factores todos ellos que deben ser considerados para establecer un tratamiento personalizado.
Caso clínico: Mujer de 57 años que refiere diplopía tras realización de intervención de cataratas. El estudio preoperatorio presentaba una ambliopía anisometrópica nunca antes corregida de —12.5-1.25*160 OD y -0.75-0.75*15 OI con unas AV corregidas de 0.8 en ambos ojos. Se realiza implante de lente monofocal en OD y trifocal en OI, resultando en una AV de 0,8 (OD) y 0,6 (OI). La exploración motora manifiesta Hipertropia OI -25 DP, con diplopía constante que no elimina con ninguna corrección prismática. Se plantea alternativa de penalización mediante filtros de Bangerter para intentar reforzar dominancia en el ojo amblíope. Tras un mes de empleo de la penalización, la paciente evidencia una gran mejoría subjetiva, procediendo a irse eliminando el empleo del filtro progresivamente, lo cual se ve reforzado por el desarrollo de una opacidad subcapsular posterior que la hace prescindir del empleo de dicha penalización sin diplopía.
Conclusión: En ocasiones la diplopía no puede ser eliminada quirúrgicamente por la implicación en su génesis de múltiples factores sesoriomotores, lo cual hace que debamos abordar cada caso de forma personalizada, siendo una posibilidad el empleo de los filtros de Bangerter para el tratamiento de algunos pacientes sin recurrir a una anulación total de la visión.
CC10 Insuficiencia de convergencia y acomodación refractaria al tratamiento
Dres.: Sofía Navarro Corcuera, Beatriz de Andrés-Luna Bureo, Rosa M.ª Pardiñas Pérez, José Perea García
Toledo
Introducción: Los trastornos de la convergencia/acomodación son muy frecuentes en la edad pediátrica y pueden generar síntomas que interferieren con el aprendizaje escolar y el desarrollo intelectual.
Su diagnóstico, tanto en cuanto a criterios como a métodos así como su tratamiento, no ha encontrado aún consenso en la comunidad científica siendo una tema clásicamente controvertido entre optometristas y oftalmólogos.
Caso clínico: Presentamos el caso de una paciente de 16 años de edad que presenta síntomas de visión borrosa y otros síntomas de astenopía de meses de evolución, con incapacidad para la lectura completo y de tal grado que le genera fracaso escolar repetido. En la exploración observamos un punto próximo de convergencia (PPC) de 15 cm, exoforia de cerca así como una insuficiencia de acomodación debida a un hm latente de +4 esf en ao. Corregida su hipermetropía latente y tras terapia con acercamiento al lapiz (pencils push-up), terapia visual en gabinete y más tarde prismas press-on muestra persistencia de síntomas.
Realizamos estudio neurológico y neurooftalmológico completo, incluida la realización de VOG-Perea con resultado de normalidad. Por tanto se trata de un caso excepcional de resistencia a la terapia que presentamos como caso problema
Conclusión: La Insuficiencia de Convergencia se define como un problema de la coordinación binocular en el cuál existe una tendencia a la exoforia en la mirada de cerca. Los síntomas incluyen visión borrosa, doble, dolor ocular o de cabeza, movimiento de las letras o pérdida del encadenamiento de frases en la lectura. Este cuadro puede agravarse si el paciente presenta además una Insuficiencia de Acomodación.
Aunque la literatura refiere la cirugía como posibilidad terapeútica en caso de fracaso del tratamiento conservador no hemos encontrado datos en la misma que avalen el tratamiento. Lo presentamos como caso problema
CC11 Diagnóstico y tratamiento del estrabismo en un caso de oftalmoplejía externa crónica progresiva
Dras.: Patricia Ibáñez Ayuso, Elena Pérez Díez, Esther Rodríguez Domingo, Elena Galán Risueño
León
Introducción: La oftalmoplejía externa crónica progresiva (OECP) es un trastorno, lentamente progresivo, de la musculatura ocular extrínseca caracterizado por ptosis y limitación de las ducciones.
Caso clínico: Varón de 39 años remitido por exotropía (XT) de 7 años de evolución. Antecedente de anisometropía y ptosis bilateral desde la infancia, sin astenia ni otros síntomas acompañantes.
A la exploración agudeza visual 1 en ambos ojos (AO), ptosis bilateral moderada, XT 25 dioptrías (D) cerca y lejos. Test de Worth supresión ojo derecho (OD). Ante esta exploración se solicita Resonancia Magnética y analítica para descartar OECP.
Ambas pruebas fueron normales realizándose biopsia del musculo recto medio (RM) de ojo izquierdo (OI) informada como miopatía mitocondrial, se realiza interconsulta a cardiología y se programa para cirugía realizandose retroinserción de ambos rectos laterales (RL) OD: 9mm y OI: 8mm (Video: ducciones y cirugía)
Observándose en las ducciones pasivas prequirúrgicas leve restricción de RL y RM. Tras la cirugía ortotropía.
Al año XT de 25-30 D lejos y cerca con limitación de la aducción OD sin diplopía, decidiéndose reintervención con resección RM OD 8 mm con buen resultado. El paciente está estable a los 8 meses.
Conclusiones: La OECP puede asociar alteraciones cardiacas que deben ser descartadas al diagnóstico. El primer signo de presentación suele ser una ptosis bilateral, apareciendo en su evolución una oftalmoparesia. Frecuentemente asocia estrabismo tipo XT, pero no diplopía. En los estudios de ducción forzada se observan patrones restrictivos. La confirmación diagnóstica la da la biopsia muscular.
No se recomienda la resección quirúrgica al tratarse de un estrabismo restrictivo sin embargo en ocasiones es necesario y muchas veces, como en nuestro caso, es el propio paciente el que lo solicita. El pronóstico es malo a largo plazo al tratarse de una patología progresiva, lo que hace que en muchas ocasiones los pacientes deban ser reintervenidos
CC12 Parálisis de la mirada horizontal y escoliosis progresiva en paciente con endotropia congénita y limitación de abducción. A propósito de un caso
Dres.: Idoia Rodríguez Maiztegui, Juan José Rodríguez Ezcurra
Barcelona
Introducción: La parálisis de la mirada horizontal con escoliosis progresiva (HGPPS), incluída en el grupo de desórdenes de desinervación craneal congénita (CCDD) es una alteración congénita poco frecuente, autosómica recesiva, caracterizada por ausencia de movimientos conjugados horizontales y desarrollo de escoliosis progresiva de inicio precoz. Está causada por mutaciones en el gen ROBO3, involucrado en la decusación de tractos neuronales en el tronco encefálico
Caso clínico: Presentamos el caso de un paciente varón de 4 años de edad que consulta por endotropia y escoliosis de larga evolución. Entre sus antecedentes familiares destaca la presencia de padres consanguíneos y dos primos afectos de estrabismo no filiado. A la exploración se evidencia endotropia alternante en posición primaria de mirada (PPM) con limitación marcada de abducción (ABD) en ambos ojos (AO), ausencia de compromiso de la mirada vertical ni de la convergencia, así como nistagmus pendular, tortícolis horizontal con fijación cruzada. La resonancia magnética craneal pone de manifiesto médula hipoplásica con patrón en mariposa. El diagnóstico de HGPPS se confirma por mutación homocigótica en gen ROBO3. Se procede a tratamiento quirúrgico mediante retroceso de ambos rectos medios (RM). Como hallazgo intraoperatorio cabe destacar un test de ducción forzada positivo (+++) en ABD en AO y un aspecto fibrótico de ambos RM. En el postoperatorio inmediato se objetiva una franca mejoría de la desviación en PPM así como del tortícolis horizontal.
Conclusión: La HGPPS en una alteración infrecuente de la motilidad ocular que debe ser considerada como parte del diagnóstico diferencial en la endotropia congénita con fijación cruzada e incapacidad de abducción. Su diagnóstico precoz es posible mediante análisis genético del gen ROBO3.
CC13 Síndrome de Brown persistente tras elongación del tendón del oblicuo superior con banda de silicona
Dres.: Pedro Antonio López Cazalilla, Miguel Ángel Alonso Peralta, Laura Cabrejas Martínez, Iuliia Ustratova
Madrid
Introducción: Se presenta la exploración, el manejo quirúrgico (con vídeo) y la evolución de una paciente con Síndrome de Brown ya intervenido previamente mediante alargamiento del tendón del músculo oblicuo superior (MOS) y que presenta hipotropia restrictiva de gran ángulo.
Caso clínico: Mujer de 31 años tratada mediante alargamiento del tendón del MOS en otro centro mediante banda extensora de silicona acude a nuestra consulta por diplopia contínua de larga evolución, con marcada hipotropia, limitación a la elevación en aducción y tortícolis. Se realiza tenotomía del MOS, retirada de banda extensora de silicona, (que se halla fuertemente adherida a esclera y tenon) y retroinsercion de recto inferior izquierdo hasta negativizar ducción pasiva, obteniéndose un buen resultado funcional y estético.
Conclusión: La banda extensora de silicona puede dar complicaciones a largo plazo en el síndrome de Brown, por su tendencia a generar adherencias que provocan recidivas. Aunque la tenotomía es una técnica a evitar inicialmente por su riesgo de desarrollo de secundarismos, en los casos intervenidos previamente puede ser una buena opción para solucionar definitivamente la restricción característica de este síndrome.
CC14 Oftalmoplejía compleja como manifestación de un tumor pineal
Dres.: Marta Para Prieto, Lucía Díaz Cabanas, Raúl Velasco Morgado, Félix Manco Lavado
Valladolid
Introducción: la región pineal está formada por la glándula pineal y un conjunto de estructuras de diverso origen. Como consecuencia de esta variablilidad histológica, existe una amplia representación de tumores en esta región. Los más frecuentes son los de células germinales (50-75%), que derivan de células germinativas y son más frecuentes en el sexo masculino. Son típicos de la infancia pero en conjunto constituyen una causa rara incluso en este grupo de edad. Los tumores pineales presentan frecuentemente alteraciones oftalmológicas al producir hidrocefalia obstructiva y comprensión del mesencéfalo, siendo el Síndrome de Parinaud el hallazgo más característico.
Caso clínico: Varón de 12 años que consultó en nuestro centro por ánimo de tipo depresivo y temblor generalizado. La exploración física reveló: ataxia de tronco y extremidades. Exploración oftalmológica: pupilas anisocóricas, en midriasis media y escasamente reactivas. MOE con dificultad para la abducción de ambos ojos. Imposibilidad para la elevación de ambos ojos y nistagmo de convergencia retracción (vídeo 1). Fondo de Ojo:papiledema bilateral. Se realizó Resonancia Magnética Cerebral, que mostró “una lesión de línea media de origen pineal, que se extiende a tálamo y a la región posterior de mesencéfalo, comprimiendo el acueducto de Silvio y causando hidocefalia” (fig.1)Se diagnosticó de tumor de células germinales y se decidió tratamiento mediante cirugía y quimio-radioterapia.
Comentario: Los tumores de línea media son frecuentes durante la infancia, y en ocasiones pasan desapercibidos hasta ocupar un gran tamaño, dada la ausencia de signos patológicos hasta estadíos tardíos.
Este caso clínico pone de manifiesto la importancia de una correcta exploración neurooftalmológica en estos pacientes, de gran valor tanto en el diagnóstico sindrómico (hipertensión intracraneal, papiledema) como localizador (síndrome mesencefálico dorsal, síndrome de Parinaud, nistagmo de convergencia retracción).
CC15 Neurocisticercosis ocular: caso atípico
Dres.: Paula Arribas Pardo, Natalia Blanco Calvo, Isabel Valls Ferrán, Diego Puertas Bordallo
Madrid
La cisticercosis es una infección parasitaria causada por Tenia solium, que puede producir manifestaciones en el sistema nervioso central. Oftalmológicamente, ha sido descrita afectación intra y extraocular siendo frecuente la ocurrencia simultanea de cisticercosis intracraneal y ocular en la práctica clínica.
Descripción del caso: Niño de 6 años, procedente de ecuador, que ingresa en urgencias por desviación de la mirada a la izquierda y desconexión del medio de cinco minutos de duración. En la resonancia magnética se objetiva lesión redondeada de 10 mm, de aspecto quístico, con captación en anillo y edema vasogénico en la circunvolución de la cuña derecha, sugerente de neurocisticercosis, probablemente en fase coloidal. A la exploración funduscópica se observa un foco peripapilar subretiniano de un diámetro de disco, sugerente de cisticerco en el contexto de la sospecha clínica, sin desprendimiento de retina asociado, ni hallazgos patológicos en la ecografía ocular. No se evidencia ningún otro signo en cámara anterior o vítrea. Pendiente de la confirmación microbiológica para tenia solium se comienza tratamiento con albendazol 200 mgs cada 12 horas y dexametasona en pauta descendente.
Conclusión: La neurocisticercosis ocular puede manifestarse en forma de lesiones subretinianas. Debido a su localización peripapilar, pueden plantear un diagnóstico diferencial con otras patologías oftalmológica, y precisar un tratamiento empírico.
CC16 Caso clínico. Convulsiones por administración tópica de ciclopléjico
Dras.: Ana Fernández Guardiola, Alina Mugnani Deza
Barcelona
Introducción: El ciclopentolato con cierta frecuencia, posiblemente dependiendo de la hora de la instilación, produce reacciones adversas neurotóxicas por acción anticolinérgica como alucinaciones, disartria, somnolencia, excitación, etc. Reportamos el caso clínico de un paciente que sufre una convulsión tras la administración de ciclopentolato 1%.
Caso clinico: Varón de 19 años acude a la consulta por déficit de la agudeza visual. Presenta como antecedente patológico traslocación de los cromosomas 3 y 6. Epilepsia (sin tratamiento desde hace 3 años), no crisis comiciales en los últimos 8 años; afecto de fenotipo peculiar, microcefalia y retraso psicomotor. Examen oftalmológico, agudeza visual con corrección bajo cicloplejia 90º -0,50 -1,25 = 0,9 (OD) y -1,50 = 0,9 (OI). Bomicroscopía y fondo de ojo normales. Pasadas 24 hs, el paciente acude de urgencia presentando disartria, decaimiento, confusión y enrojecimiento facial. Se mantuvo bajo observación, fue ingresado por presentar 5 crisis comiciales. Se realiza TAC craneal que indica pequeña zona subcortical frontal derecha de baja atenuación diagnosticado como infarto agudo frontal izquierdo en territorio de frontera. Se reliza AngioTAC de troncos supraórticos encontrándose hipoplasia de arterias carótidas internas en sus segmento supraclinoideo. Hipoplasia/agenesia de los segmento V3 y V4 de arterias vertebrales, EEG con discreta lentificación global sin focos irritativos. Repitió una crisis comicial a la semana. Reinicia tratamiento antiepiléptico.
Conclusión: Las convulsiones tras instalación de ciclopentolato son extremadamente raras, existen pocos casos descritos en literatura. El mecanismo exacto es desconocido, una alteración neurológica severa debería ser considerada una contraindicación, sobre todo en neonatos y pacientes epilépticos. Por tanto, en pacientes con antecedentes neurológicos y predisposición a crisis epilépticas, ciclopentolato debería instilarse bajo estricto control médico.
CC17 Estrabismo secundario a cirugía de tabique nasal, a propósito de un caso clínico
Dres.: Isabel Parro Tobajas, Esther Parro Tobajas, Ana Wert Espinosa, Josep Visa Nasarre
Barcelona
La proximidad de la órbita a los senos paranasales hace que las estructuras orbitarias tengan riesgo de afectación con la cirugía endoscópica.
Presentamos el caso de un varón de 24 años, que fue sometido a cirugía de tabique nasal con la consiguiente ruptura de la musculatura orbitaria extrínseca derecha, que afectó al recto medio e inferior derechos. A la exploración presentaba exotropia de gran ángulo e hipertropia derecha, con marcada limitación a la depresión y adducción.
Realizamos orbitotomía asociada a cirugía muscular, consistente en recuperación del muñón del recto medio derecho y fijación a su inserción original, y anteroposición del oblicuo inferior derecho con colocación del mismo a nivel de la inserción anatómica del recto inferior, 1 mm por delante.
En un segundo tiempo quirúrgico procedemos a la liberación del recto lateral derecho, obteniéndose finalmente un resultado satisfactorio.
CC18 Linfomas Insospechados
Dres.: Laura Valcarce Rial, Belkis Angomás Feliciano, M.ª José Hernández García, Víctor Manuel Suárez Vega
Madrid
Introducción: Los linfomas son el tumor maligno + frecuente en la órbita. Los linfomas + frecuentes en la órbita son no Hodgkin (LNH), y éstos son un 80% de células B. El 50% de los LNH orbitarios son Marginales
Caso clínico: Varón 32 años, ojo izq.(OI) rojo de 2-3 semanas de evolución. Diagnosticado de conjuntivitis adenovírica en 2 hospitales. Al interrogar: diplopia binocular+vision borrosa OI+parestesias trigémino izq+cefalea temporal izq. Antecedentes: traumatismo orbitario izq+infección respiratoria alta al inicio del cuadro. Exploración: hipertropía OI, limitación infraducción y abducción OI, la diplopía empeora con cara a la dcha y bielchowsky a la Izda., ptosis leve párpado superior izq,proptosis leve OI, hiperemia conjuntival OI,quemosis OI, papilas tarsales OI, edema+eritema palpebrales izq. Pruebas complementarias:
Tomografía computerizada: (extravío del contraste) Masa tipo tejido blando en suelo orbitario + maxilar ipsilateral. Diagnóstico diferencial: -Celulitis orbitaria + sinusitis -Hematoma infectado -Pseudotumor inflamatorio -Proceso granulomatoso -Masa tumoral
Evolución: Escasa respuesta a antibioterapia + corticoides orales. Aumento de la presión intraocular y disminución de agudeza visual OI. Biopsia mucosa maxilar + descompresión orbitaria endoscópica. Mejoría clínica. Negatividad microbiológica y anatomopatológica. Curso insidioso. Madre con LNH. Biopsia transconjuntival artefactada: sospecha proceso linfoproliferativo. 2ª biopsia con cantotomía: confirma LNH Marginal
Conclusiones: Los LNH tienen agregación familiar, riesgo 3´5 veces mayor que la población general.
El 30% de los LNH orbitarios se relacionan con tumor sistémico. Importancia del oftalmólogo y del estudio de extensión. Tratamiento: Radioterapia: control local del tumor. 18% de recidivas a 5 años. Complicaciones: catarata,desprendimiento de retina,queratitis ulcerativa. Quimioterapia: en estadíos II,III y IV. Seguimiento: cada 4 meses
CC19 Metástasis en los músculos extraoculares
Dres.: Elena Jarrín Hernández, Sergio Hoyos Simón, Diego Losada Bayo, Elisa Pérez Ramos
Madrid
Introducción: La localización más frecuente de las metástasis intraoculares es la coroides. Las metástasis orbitarias en pacientes con cáncer son raras (2-4,7%) e indican mal pronóstico. Sólo hay descritos una docena de casos de metástasis en los músculos extraoculares de cáncer de mama, que es el primario más frecuente.
Caso clínico: Mujer de 66 años que acude por ptosis palpebral y diplopía ocasional. En la exploración oftalmológica se aprecia una limitación de la abducción y de la elevación del ojo izquierdo (OI) 1+/4 con un discreto exoftalmos. Como antecedentes, fue intervenida de cáncer de mama hacía 12 años, con revisiones posteriores normales, y estaba siendo estudiada en digestivo por ferropenia sin anemia y síndrome constitucional. Se solicitan Ac antireceptor de aceticolina y antitiroideos, así como TAC orbitario y torácico. Los anticuerpos fueron negativos y en el TAC se observan el recto lateral y el recto inferior engrosados en el OI más que en el ojo derecho (OD), con enfermedad metastásica a nivel pulmonar, ganglionar, suprarrenal y óseo. En la anatomía anatomía patológica se evidencia cáncer de mama. La OCT de nervio óptico muestra un defecto en la capa de fibras y en el campo visual se observa una reducción concéntrica. Se inicia tratamiento con corticoides, radioterapia y hormonoterapia, en espera de los resultados inmunohistoquímicos para valorar la quimiosensibilidad del tumor.
Conclusión: La metástasis en los músculos extraoculares son raras y pueden simular una oftalmopatía de Graves, un pseudotumor orbitario, una parálisis oculomotora, una infección orbitaria y una miastenis gravis. Es fundamental solicitar una prueba de imagen para el diagnóstico diferencial. Una vez obtenido el diagnóstico anatomopatológico, el tratamiento es paliativo: corticoides, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia y cirugía si la clínica compresiva es grave.
CC20 Diplopía horizontal como única manifestación en la parálisis bilateral de oblicuo superior
Dres.: Elena Casas Maroto, Stephanie Romeo Villadóniga, Miguel Ferreira Taboas, Pascual Fuster Rodríguez
La Coruña
Introducción: El diagnóstico de la parálisis bilateral de oblicuo superior (PBOS) lo realizamos por la presencia de hipertropía en addución y test de Bielschowsky positivo de ambos ojos, sin embargo, la ausencia de estos signos no excluye este diagnóstico.
Caso clínico: Presentamos el caso de un hombre de 69 años que sufrió un traumatismo cervico-craneal por caída desde una altura de 4 m. hace 4 años. El motivo de la consulta es la presencia de diplopía horizontal en infraversión desde el accidente. En la exploración solamente encontramos un patrón en “V” con endotropía en la mirada abajo y una exciclotropía igual en ambos ojos, no presenta hipertropía y el test de Bielschowsky es negativo. Realizamos diagnóstico de PBOS atípica y como tratamiento prescribimos prismas base externa, que consiguen que desaparezca la diplopía.
Conclusión: Nos parece un caso interesante para ilustrar la variabilidad con la que se manifiesta la parálisis de este músculo, ya sea uni o bilateral, y en este caso, si es simétrica o asimétrica. En nuestro caso, pensamos que se trata de una PBOS simétrica, y así se consigue una neutralización de la hipertropía y un test de Bielschowsky negativo. Pero, se provoca un aumento de la exciclotropía y del patrón “V”, que pueda dar lugar a un estrabismo horizontal.
CC21 Neuropatías ópticas hereditarias. Síndrome de Wolfram, a propósito de un caso
Dras.: Eva Gloria Alias Alegre, María Pastor Espuig, Trinidad Perales Quílez, Nieves Navarro Casado
Teruel
Introducción: Las neuropatías ópticas hereditarias constituyen un grupo muy infrecuente y heterogéneo de trastornos que se manifiestan por atrofia óptica bilateral. Dentro de este grupo se encuentra el Síndrome de Wolfram, caracterizado por diabetes insípida, diabetes mellitus, sordera y atrofia óptica.
Caso clínico: Se presenta el caso de una niña diabética de 9 años que acude a la consulta por dificultad visual. Con los hallazgos clínicos y pruebas complementarias (tomografía de coherencia óptica, potenciales evocados visuales y resonancia nuclear magnética) se sospecha una neuropatía óptica hereditaria bilateral. Se realiza estudio genético confirmando homocigosis en la mutación del gen WFS1 G736A. Tras cuatro años de seguimiento se ha apreciado deterioro en la calidad visual de la paciente sin desarrollar las otras manifestaciones características de la enfermedad.
Conclusiones: El Sindrome de Wolfram presenta una morbilidad elevada con un gran deterioro en la calidad de vida de los pacientes. El seguimiento de los mismos es complejo y necesita un manejo multidisciplinario, tanto para el diagnóstico precoz como para su tratamiento. El estudio genético ayuda a realizar ese diagnóstico precoz. En este caso confirmó el diagnóstico ante la ausencia de otras manifestaciones clínicas características del mismo.
CC22 Neuromiotonía ocular
Dras.: Pilar Gómez de Liaño Sánchez, Pilar Merino Sanz
Madrid
Introducción: la neuromiotonía ocular se caracteriza por la aparición de episodios de alteración de la motilidad ocular de 1-2 minutos de duración, caracterizados por una contracción involuntaria de un músculo extra-ocular, que provoca diplopía y estrabismo. El mecanismo exacto de producción es desconocido en la actualidad. La diplopía es inducida por un cambio en la mirada. El nervio que se afecta con más frecuencia es el III N, pero también se han descrito alteraciones del IV y del VI. Ocurren varias veces al día. Presentan el mismo cuadro en el mismo paciente. Todos los episodios son de la misma duración y frecuencia. Afectan siempre al mismo nervio y al mismo músculo. La neuromiotonía ocular se ha reportado después de radioterapia intracraneal, enfermedad tiroidea, ingesta de alcohol, tumor intracraneal; muchos son idiopáticos. El tratamiento con carbamacepina 100-200 mg, 2 o 3 veces al día, mejoran o resuelven el cuadro.
Caso clínico: Varón de 29 años con episodios de diplopía intermitente de varias veces al día, y de 3-5 minutos de duración que se desencadena al mirar a la derecha. En la exploración motora se objetiva una endoforia de 6 dp al cover test alterno y una limitación severa al intento de aducción del OD después de la abducción forzada de OD. La limitación de la aducción se resuelve en unos minutos. El resto de la exploración ocular, neurológica y pruebas de neuro-imagen son normales. En los antecedentes destaca tumor cerebeloso tratado con radioterapia y quimioterapia hace 5 años. Después de 3 meses de tratamiento con carbamacepina 200 mg 2 veces/día los episodios de diplopía y los movimientos oculares se resuelven.
Conclusión: La neuromiotonía ocular es rara. Una vez vista, es fácil de reconocer y diagnosticar. Los pacientes deben ser explorados con técnicas de neuro-imagen. El tratamiento médico con carbamacepina es generalmente efectivo. Los pacientes no suelen ser cumplidores con la medicación por lo que las recurrencias son múltiples.
CC23 Macrovaso congénito retiniano. Dos casos
Dres.: Enrique Santos Bueso, Rosario Gómez de Liaño Sánchez, M.ª José Vinuesa Silva, Julián García Sánchez
Madrid
Los macrovasos congénitos retinianos (MCR) son una patología poco frecuente que puede pasar desapercibida o producir hemovítreo, escotomas en campimetrías o ambliopía profunda si algún vaso sanguíneo pasa por la zona avascular foveal. Esta rara anomalía vascular de etiología desconocida podría producirse en torno a la 15 semana de gestación por un error de diferenciación de los cordones celulares mesenquimatosos. Suelen presentarse como un gran vaso aberrante, arteria o vena, que cruza el polo posterior llegando a la periferia retiniana.
El conocimiento de esta patología vascular es fundamental pues en algunos casos se asocia a patología vascular del sistema nervioso central en el seno del síndrome de Wyburn-Masson o de Bonnet-Dechaume-Blanc.
CC24 Enfermedad celiaca y neuritis óptica bilateral infantil
Dres.: Edgar Javier Infantes Molina, Laura Riveira Villalobos, Sonia López-Romero Moraleda, Ángela Barrajón Rodríguez
Ciudad Real
Introducción: La neuritis óptica y la enfermedad celiaca concomitante es una coincidencia no reportada en niños. Las dos enfermedades son inmunomediadas por linfocitos T. Los desórdenes del gluten pueden ocurrir a cualquier edad en individuos genéticamente predispuestos, existe evidencia que ésta enfermedad se asocia a esclerosis múltiple.
Caso clínico: Niña de 5 años que asiste a urgencias con disminución de la agudeza visual de 2 días de evolución. Con ceguera para los colores en el test de Ishihara. El screening para anticuerpos antigliadina y antitransglutaminasa fueron positivos en títulos elevados no encontrándose positividad en otros anticuerpos no órgano-específicos. Se encontró edema papilar bilateral severo. En el fluido cerebroespinal se evidenciaron bandas oligoclonales. Los PEV con estimulo FLASH mostraron desmielinización severa en ambos ojos. La RMN no revelo lesiones desmielinizantes.
La paciente fue tratada con metilprednisona 30mg/kg en pauta descendente. Dos meses después la AV era de 1 en OD y de 0.9 en OI.
Conclusión: La enfermedad celiaca y los desórdenes desmielinizantes pueden tener una fisiopatología común por lo que el tratamiento con una dieta sin gluten puede brindar beneficios para ambos padecimientos.
CC25 Arterias cerebrales anteriores y síndrome del quiasma óptico
Dres.: Elena Jarrín Hernández, Esther Arranz Márquez, Javier García Gil de Bernabé
Madrid
Introducción: Ante una hemianopsia bitemporal sospechamos un tumor quiasmático. En cuanto a una cuadrantanopsia, esperamos que sea bilateral y que la causa se encuentre posterior al quiasma. Pero la proximidad entre las arterias cerebrales anteriores y el dorso de los nervios ópticos al converger en el quiasma hace que, si los vasos son ectásicos o arteroscleróticos, compriman la vía visual dando lugar a diferentes lesiones campimétricas
Casos clínicos:
Caso clínico 1: Paciente de 67 años diagnosticado de glaucoma en progresión en tratamiento médico. Presentaba antecedentes familiares. En 2013 se realizó Facotrabeculectomia con MMC ojo izquierdo (OI). En la exploración presenta papilas pálidas y excavadas y en el campo visual una hemianopsia bitemporal. Se solicita RMN: discreta elongación del segmento A1 de la arteria cerebral anterior izquierda que se encuentra en contacto con el quiasma improntando y desplazando su vertiente lateral izquierda.
Caso clínico 2: Paciente de 49 años con antecedentes familiares de glaucoma y exploración oftalmológica normal: PIOs límite con paquimetría gruesa y papilas con excavación 0.1, OCT normal. Se solicita campimetría de control encontrándose una cuadrantanopsia temporal inferior sólo en el OI. Se confirma la alteración con una segunda campimetría y se solicita RMN craneal y orbitaria. Revisando las imágenes, se aprecia una impronta del segmento A1 de la arteria cerebral anterior derecha sobre el margen superior derecho del quiasma óptico. No se ha detectado progresión del defecto campimétrico.
Conclusiones: Las pruebas de imagen son fundamentales en el diagnóstico diferencial de los defectos campimétricos, y orientan en su etiología. Estos casos nos demuestran que una misma lesión puede tener formas de expresión diferentes en función de la localización. Por otro lado, es importante detectar si hay progresión con campos visuales seriados para descartar patologías asociadas como un glaucoma.
CC26 Transposición aumentada de recto superior en el síndrome de Duane
Dras.: Yoon Ah Kim, Pilar Merino Sanz, Pilar Gómez de Liaño Sánchez, Patricia Alejandra Pérez Rey
Madrid
Introducción: La transposición de los rectos verticales (TRV) al recto lateral (RL) es utilizada en el tratamiento del síndrome de Duane. La transposición aumentada con fijación escleral del recto superior (TRS) asociada o no al debilitamiento de recto medio (RM), es propuesta desde 2012 para evitar el síndrome de isquemia anterior, obteniendo muy buenos resultados, sin desviaciones verticales y torsionales. Algunos estudios proponen unir el recto superior y el recto lateral sustituyendo a la fijación escleral para evitar riesgo de perforación.
Casos clínicos: Describimos 2 casos de s. Duane con endotropía (ET), limitación de la abducción, y sin co-contracción significativa que fueron operados con una TRS. En uno de los 2 casos con fijación escleral (punto de Foster) y en el otro con anclaje entre RS y RL. En el primer caso se obtuvo un mal resultado quedando con una ET de 20 dp, tortícolis 15º, y limitación de la abducción (-2). En el segundo caso se realizó unión entre el recto superior y el recto lateral quedando al día siguiente de la cirugía con una desviación vertical y diplopía torsional. A la semana se sustituye el anclaje por una fijación escleral del RS, obteniéndose buen resultado (tortícolis 5º, ortoforia, limitación de la abducción -1, y estereopsis).
Conclusión: hay mucha controversia sobre los beneficios de la TRS. Estaría indicada en los casos en los que el debilitamiento del RM debe ser realizado en el mismo procedimiento o en el postoperatorio inmediato, para evitar el riesgo de isquemia del segmento anterior
CC27 Oftalmoplejía internuclear bilateral: una presentación infrecuente para un diagnóstico común
Dres.: Alejandro López Gaona, Susana Noval Martín, Rafael Montejano Milner, Karina Spiess
Madrid
Introducción: El síndrome de WEBINO (wall-eyed bilateral internuclear opthalmoplegia) es una alteración de la motilidad ocular poco común consistente en exotropia en posición primaria de la mirada, ausencia de aducción de ambos ojos y nistagmus en el ojo abductor. Constituye una variante de la oftalmoplejía internuclear y comparten fisiopatología y etiologías similares.
Caso clinico: Varón de 31 años que acude a urgencias por diplopia binocular horizontal de comienzo brusco. A la exploración oftalmológica presenta exotropia bilateral en posición primaria, déficit completo de aducción de ambos ojos, incapacidad de convergencia y nistagmus horizontal del ojo abductor. El resto de exploración neurológica, pruebas de laboratorio y tomografía axial computerizada (TAC) fueron normales. Los hallazgos eran compatibles con síndrome de WEBINO. En la resonancia magnética (RM) realizada durante su ingreso hospitalario se observaron lesiones en sustancia blanca supratentorial, que habían aumentado en número respecto a RM previa y sugerían, por morfología y distribución, etiología desmielinizante, sin cumplir criterios diagnósticos de esclerosis múltiple (EM). El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) reveló la presencia de bandas oligoclonales (BOC) de inmunoglobulina G. Ante la presencia de un síndrome clínico aislado, diseminación en el tiempo demostrada por RM y LCR positivo se llegó al diagnóstico de EM. Dos meses más tarde el cuadro había mejorado, desapareciendo la diplopia y las limitaciones de movimientos oculares extrínsecos pero persistía nistagmus parético del ojo izquierdo.
Conclusiones: Cualquier tipo de lesión que afecte al fascículo longitudinal medial (FLM) bilateralmente puede producir WEBINO. A pesar de que la EM es la causa más frecuente, es raro que sea la primera manifestación de la misma. La recuperación de los síntomas visuales suele ser buena en estos casos sin necesidad de intervención terapéutica.
CC28 Síndromes alternos: síndrome de Millard-Gubler. A propósito de un caso
Dras.: Agustina Martínez Lajara, Jessica Hilton
Albacete
Introducción: El Síndrome de Millard-Gubler se caracteriza por la asociación de una paresia de VI y VII pares craneales junto con una hemiplejia de los miembros contralaterales. Pertenece al grupo de síndromes troncoencefálicos alternos y se produce por una lesión a nivel de la protuberancia.
Caso clínico: Paciente varón de 2 años que comienza con pérdida de la fuerza tanto en miembro superior como inferior derechos junto con endodesviación del ojo izquierdo y dificultad para comer por desviación de la comisura labial hacia la derecha. A la exploración se observa una hemiplejia derecha con parálisis facial izquierda y paresia del VI par craneal izquierdo. Se realiza resonancia magnética cerebral detectando un glioma a nivel de la protuberancia siendo la causa del síndrome de Millard-Gubler.
Conclusiones: Con frecuencia las parálisis oculomotoras van asociadas a otros trastornos neurológicos por lo que es imprescindible realizar una exploración neurológica detallada con el fin de realizar un adecuado diagnóstico. La combinación de hemiplejía con lesiones de uno o varios nervios craneales del lado opuesto define los síndromes alternos, siendo la clínica gran orientadora de la localización anatómica del daño.
CC29 Parálisis de la mirada horizontal en un caso de esclerosis múltiple
Dres.: Romina Muñiz Vidal, Stephany Carrillo Cristancho, Alberto Calvo Álvarez, Alicia Galán Terraza
Barcelona
Introducción: La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante en la que las alteraciones oculomotoras pueden estar presentes. Entre los cuadros más frecuentes se encuentran la oftalmoplejia internuclear, parálisis oculomotoras, o nistagmus patológicos. De forma más atípica, se pueden se pueden presentar parálisis de la mirada horizontal.
Caso clínico: Se presenta el caso de una paciente mujer de 47 años con esclerosis múltiple remitente- recurrente de 20 años de evolución, con sensación de ver mal cuando mira a su izquierda. A la exploración física se objetiva ortotropia en posición primaria de la mirada. La valoración del seguimiento oculomotor es normal a la dextroversión, elevación y depresión, pero en el intento de mirar hacia la izquierda es sustituida por movimiento de convergencia. La maniobra cabeza de muñeca es normal en todas las direcciones incluida la versión a la izquierda. La normalidad del movimiento reflejo vestibular demuestra que la lesión se sitúa por encima del centro de la mirada horizontal protuberancial. La resonancia magnética nos confirma los hallazgos clínicos, detecta lesiones focales supranucleares, a nivel de la sustancia blanca subcortical y periventricular de ambos hemisferios, con mayor confluencia en el asta occipital izquierda.
Conclusión: La integridad del reflejo cérvico-vestíbulo-ocular nos permite localizar la lesión por encima de la protuberancia y, con el uso de pruebas de neuroimagen, como la RMN en este caso, se pueden detectar las lesiones y con ello relacionar los hallazgos clínicos con los anatómicos.
CC30 Apoplejía hipofisaria con parálisis aislada del tercer par craneal: caso clínico
Dres.: Nuria Belén Pfeiffer Vicéns, José Alberto Rechez Sáinz, José Javier San Roman Lloréns, Borja Maroto Rodríguez
Madrid
Introducción: La apoplejía hipofisaria es una urgencia médica poco frecuente producida por un infarto isquémico o hemorrágico de la glándula pituitaria, la mayoría de los casos están asociados a adenomas hipofisarios. Se caracteriza por un cuadro de cefalea intensa, déficits neurológicos, pérdida de agudeza visual, oftamoplejia, coma y muerte. Puede haber compresión de estructuras adyacentes como el nervio óptico, quiasma, III, IV y VI pares craneales. La afectación del III par craneal de forma aislada es un acontecimiento muy poco frecuente.
Caso clínico: Paciente de 38 años de edad sin antecedentes personales de interés acude a urgencias por ptosis brusca izquierda y cefalea de un día de evolución. En la exploración se evidencia ptosis izquierda, limitación a la supraducción, infraducción y aducción con ojo izquierdo, anisocoria con pupila izquierda en midriasis media poco reactiva. El paciente niega pérdida de agudeza visual, náuseas, vómitos, adormecimiento u otra clínica neurológica. Se realiza RMN donde se objetiva tumoración sellar con componente hemorrágico. El paciente es intervenido de urgencia mediante descompresión quirúrgica. Es revisado una semana después de la cirugía presentando una resolución completa de la oftalmoplejia y la cefalea.
Conclusión: El diagnóstico y tratamiento precoz de la apoplejía pituitaria disminuye la morbilidad y mortalidad asociadas a esta enfermedad. La presentación en forma de III par aislado es extremadamente infrecuente pero se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial dada la gravedad. Cuando se sospecha se recomienda realizar una RMN de urgencia, si se confirma el diagnóstico está indicada una descompresión neuroquirúrgica precoz.
CC31 Síndrome de Charles Bonnet en un paciente pediátrico
Dres.: Enrique Santos Bueso, Mercedes Serrador García, M.ª José Vinuesa Silva, Julián García Sánchez
Madrid
Niño varón de 12 años de edad valorado en la Unidad de Neuro-oftalmología refiriendo alucinaciones visuales complejas de predominio nocturno consistentes en visión de personas desconocidas que deambulaban a su alrededor sin interactuar con él y visión de objetos (una cafetera y una escoba) en blanco y negro, que aparecían con una frecuencia de dos o tres veces por semana. El paciente las interpretaba como irreales y era consciente de sus déficits sensoriales. El paciente había sido diagnosticado de glaucoma congénito a los 3 años de edad intervenido de trabeculectomía e implante de válvula de Ahmed en ojo izquierdo (OS) y queratoplastia penetrante en ojo derecho por queratopatía bullosa. En la exploración se objetivó agudeza visual (VA) en ojo derecho (OD) de cuenta dedos a 1 metro y de 20/200 en OS que no mejoraba con agujero estenopeico en ambos ojos y presión intraocular en rango de la normalidad. El paciente fue valorado en una Unidad Multidisciplinar de SCB constituida por los Servicios de Oftalmología, Neurología y Psiquiatría de nuestro hospital siendo diagnosticado de SCB. Tras cuatro meses de evolución desaparecieron las alucinaciones visuales de forma espontánea, sin precisar tratamiento.
CC32 Manifestaciones oftalmológicas de la arteritis de células gigantes: diagnóstico y alternativas terapéuticas
Dras.: Patricia Ibáñez Ayuso, Elena Galán Risueño, Esther Rodríguez Domingo, Marta Cuesta Lasso
León
Introducción: La arteritis de células gigantes (GCA) es una vasculitis de arterias de gran calibre que en un 20-30% de casos presentan signos visuales.
Caso clínico: Varón de 68 años en estudio por vasculitis, sospecha GCA, por reumatología, con síntomas de dolor muscular, impotencia funcional proximal, pérdida de peso y claudicación mandibular con biopsia de arteria temporal negativa, en tratamiento con corticoides 30mg/día.
Acude a urgencias por diplopía horizontal y cefalea de 4 semanas, siendo diagnosticado de oftalmoplejia severa e ingresado por neurología. Durante el ingreso se disminuye la dosis de corticoides presentado a los dos días dolor y disminución de agudeza visual (AV) en ojo izquierdo(OI) solicitandose interconsulta a oftalmología, objetivándose AV OD: 0,5 y OI: Movimiento de manos (MM) y edema de papila OI. Con el diagnóstico de NOIA arterítica se pautan bolos de metilprednisolona 1gramos/5 días y se realiza biopsia de arteria temporal que es negativa. Con el tratamiento mejoría de la oftalmoplejia y AV 0,6 en AO con escotoma altitudinal residual en campo visual OI. Se da de alta al paciente con tratamiento corticoideo a dosis altas.
A los 2 meses acude a urgencias por disminución de AV OI y cefalea holocraneal. A la exploración AV OD:0,6 y OI: MM sin edema de papila. Se pauta tratamiento con bolos de metilprednisolona 5 días con mejoría del cuadro. Ante la nueva recaida y efectos secundarios del uso de corticoides se decide tratamiento con Tocilizumab. Tras 10 ciclos no se han objetivado nuevas recaidas.
Conclusiones: Tocilizumab es un antagonista del receptor IL-6, la cual presenta estrecha relación con ACG, se sobreexpresa en la pared de vasos de pacientes con enfermedad activa, y sus niveles séricos se correlacionan con la actividad de la enfermedad por lo que parece razonable el uso de fármacos que antagonicen el efecto de IL-6, especialmente en casos refractarios al tratamiento o para evitar efectos secundarios corticoideos.
CC33 Endotropía de aparición tardía como manifestación del meduloblastoma desmoplásico
Dres.: Andrés Salgado Miranda, Ana Solans Pérez de Larraya, José M.ª Ortega Molina, M.ª Adelaida Contreras Medrano
Granada
Los tumores del sistema nervioso central son el segundo tipo de cáncer más frecuente en los niños después de la leucemia y son la principal causa de mortalidad por cáncer en la infancia. El meduloblastoma es el tumor cerebral maligno más común de la niñez
Presentamos el caso de un niño de 11 años que acude al servicio de Urgencias por una disminución de la agudeza visual y endotropia monoocular del ojo izquierdo de 5 días de evolución. El cuadro se acompaña desde hace 3 meses, de manera intermitente y días puntuales, de cefalea holocraneal, tortícolis y vómitos. Febril en todo momento, valorado en varias ocasiones por su Pediatra quién pauta tratamiento por sospecha de gastritis, sin encontrar una clara mejoría.
En la exploración oftalmológico destaca una agudeza visual del ojo izquierdo de 0,1 y pupila de Marcus Gunn. El examen fundoscópico revela edema de papila bilateral con estrella macular en el ojo izquierdo no refiere otra sintomatología desde el punto de vista neurológico. Se realizó TAC craneal y RMN que informa la presencia de una masa localizada en línea media de la fosa posterior, aparentemente intraventricular y en probable relación con el suelo del cuarto ventrículo. Se realizó una extirpación quirúrgica completa de la tumoración y el diagnostico anátomopatológico determinó la presencia de un meduloblastoma desmoplásico grado IV. El comité de tumores ha decidido valorar el tratamiento radioterápico.
El meduloblastoma es un tumor intracraneal maligno que crece en la fosa posterior del cráneo. Esta entidad es extremadamente rara en la infancia. Las tasas de supervivencia de los pacientes con meduloblastoma alcanzan el 70% al 80% utilizando los protocolos de tratamiento que incluyen una combinación de cirugía, radioterapia craneo espinal y quimioterapia. Es fundamental realizar una exploración oftalmológica detallada en pacientes con tropias de reciente aparición ya que como en este caso pueden orientar el estudio del paciente.
CC34 Ceguera de Anton Babinski
Dres.: Enrique Santos Bueso, Alberto Martín Juan, M.ª José Vinuesa Silva, Julián García Sánchez
Madrid
Presentamos el caso de una paciente de 22 años con delección del cromosoma 15 y retraso pondero-estatural en tratamiento con diálisis semanal por insuficiencia renal crónica. En uno de los procesos de diálisis la paciente presentó un cuadro de parada cardiorespiratoria con ingreso en la UCI por extravasación volémica al desconectarse accidentalmente el catéter venoso.
Al recuperar la conciencia, la paciente fue revisada por oftalmología presentando una agudeza visual de movimiento de manos a 1 metro en ambos ojos, con resto de exploración normal. En la resonancia magnética se apreciaba hipoxia occipital que se extendía a las áreas parieto temporales. La paciente sin embargo decía ver la televisión y jugaba con los dispositivos electrónicos manuales así como con el teléfono móvil.
Planteamos con este caso la diferencia entre la ceguera cortical por lesión en el área occipital y la ceguera de Anton Babinski por extensión de la lesión a las áreas de asociación de la información visual, produciéndose la tipica anosognosia o negación de la enfermedad, así como la agnosia visual.
P1 Programa de detección de ambliopía en escolares
Dres.: Silvia Vallcanera Icardo, Nuria Parres Sempere, Elsa Pomares Cuevas, Juan Carlos Elvira Cruañes
Alicante
Propósito: Detección de casos de ambliopía en un programa dirigido a escolares de un municipio de nuestro Departamento de Salud.
Método: Estudio descriptivo retrospectivo. La población objetivo comprende niños de entre 4 y 7 años de edad entre los años 2012 y 2014. Se obtuvo el censo de los niños escolarizados en todos los centros del municipio en 3º de Educación Infantil y 1º de Educación Primaria el primer año, y únicamente de 3º de Educación Infanitil los siguientes. Se excluyeron aquellos niños que ya habían sido valorados previamente en nuestras consultas de Optometría u Oftalmología.
El examen visual fue realizado por optometristas según el siguiente protocolo de exploración: Luces Worth, Test TNO, Método Hirschberg, Cover Test, autorrefractómetro, Agudeza Visual con refracción según indicación y biomicroscopía.
El resultado del examen podía ser «Normal» o «Patológico», en cuyo caso eran derivados a las consultas de Oftalmología.
Resultados: Se evaluó a un total de 362 escolares en los que el resultado fue «Normal» en 316 (87,29%) y “Patológico” en 46 (12,71%). 32 presentaron algún tipo de defecto refractivo, 25 precisaron corrección óptica, 4 fueron diagnosticados de ambliopía que requirió tratamiento con oclusiones y se detectó 1 caso de estrabismo.
Conclusiones: Nuestros resultados ponen de nuevo de manifiesto la importancia de los programas de detección precoz de problemas visuales en la infancia, ya que un tratamiento temprano es fundamental para el adecuado desarrollo visual de estos niños.
P2 Sindrome de Duane, a propósito de un caso
Dres.: Encarnación Alijo Serrano, Antonio Ramos Suárez, Ainsa Ibáñez, Elena Barco Moreno
Málaga
El síndrome de retracción congénito, conocido como Síndrome de Duane, fue descrito por primera vez por Heuck en 1879, y posteriormente por Stilling en 1887, Turk en 1899 y Duane en 1905.
Es relativamente frecuente, se da más en el sexo femenino y con predilección por el ojo izquierdo. Usualmente unilateral pero puede haber casos bilaterales (15-20%)
El tipo I es el más frecuente, seguido aproximadamente en la misma proporción por los tipos II y III.
Fisiopatológicamente el trastorno fundamental es una hipogenesia o agenesia del núcleo y tronco del VI par. Sus fibras son sustituidas por otras provenientes del subnúcleo del recto medio en el núcleo del III par. La manera en que se dispone esta sustitución de fibras nerviosas explicaría los 3 tipos de síndrome de Duane con variaciones por hipoplaso o ausencia del nervio o del núcleo del IV par.
Las características clínicas del síndrome de Duane son la limitación o ausencia de abducción, aducción normal o limitada en grados diversos, retracción del globo ocular y estrechamiento de la hendidura palpebral en la aducción, aumento de la hendidura palpebral en la tentativa de abducción y movimientos verticales anómalos de los ojos, representados por elevación y/o depresión en aducción.
Las indicaciones para la cirugía incluyen estrabismos en posición primaria de mirada, tortícolis inaceptable, severo up y downshoot del ojo afectado en aducción y severo enoftalmos.
Presentamos el caso de una niña de 6 años de edad con síndrome de Duanne tipo I del ojo derecho con torticolis compesador de la cabeza girada hacia la derecha, endotropia en PPM de 20 dp OD, aducción normal con leve retracción del globo ocular y estrechamiento de la hedidura palpebral y déficit marcado de la abducción. Se le realizó una retroinserccion de 4,5 mm RMD con clara mejoría del torticolis y con ortoforia en la PPM
P3 Exotropía secundaria a deslizamiento de recto medio como consecuencia de una sutura muscular inadecuada
Dres.: Laura Escudero Bodenlle, Francisco Javier Montáñez Campos
Mallorca
Paciente de 12 años remitida a la sección de motilidad ocular de nuestro hospital por exotropia consecutiva asociada a ambliopía en ojo izquierdo.
Antecedentes: A los 3 años fue diagnosticada de endotropia, realizándose un retroceso de rectos medios de ambos ojos que evolucionó a una exotropia consecutiva. Por ello se realizó el avanzamiento de 3mm en el recto medio del ojo izquierdo más retroceso ajustable de 6mm en el recto lateral del mismo ojo.
En la exploración se objetiva una AV 10/10 en OD y 4/10 en OI , exoptropia de 30dp en infraversión, 35 dp en posición primaria de la mirada y 45 dioptrias en supraversión (Síndrome en V) sin déficit de aducción.
Se realizó cirugía de retroceso de 7.5mm en los rectos laterales de ambos ojos con elevación de 4mm de las insercciones de los mismos. El recto lateral del ojo izquierdo estaba en su inserción primitiva (no estaba retrocedido). Una semana después de la cirugía, la paciente continúa en exotropia de 25dp en todas las posiciones de la mirada con motilidad normal y ojo derecho fijador.
Ante la sospecha de un deslizamiento del recto medio del ojo izquierdo, se decide nueva intervención quirúrgica para exploración y si fuese preciso avanzamiento del mismo.
Intraoperatoriamente se observa la presencia de un pseudotendón en el recto medio situando el vientre muscular a 10mm de la inserción primitiva. Se realiza una pseudotenectomía y sutura del vientre del recto medio a su insercción principal. (Se adjunta video de la intervención.)
En el postoperatorio, a la semana, la paciente se encuentra en endotropia. Refiere episodios de diplopia horizontal que desaparecen con un prisma de 5dp de base temporal. Al mes, muestra ortotropia sin diplopía.
P4 Revisión bibliográfica sobre el nistagmo vertical a propósito de un caso clínico
Dres.: Sara Nuñez Márquez, M.ª Paz Orts Vila, Fernando Aguirre Balsalobre, Encarnación Mengual Verdú
Alicante
Propósito: Estudiar la presentación y fisiopatología del nistagmo vertical en el contexto de una anomalía de la unión cérvico-medular.
Método: A propósito de un caso clínico de Síndrome de Arnold-Chiari tipo I realizamos una revisión bibliográfica sobre los nistagmos verticales en cuanto a su origen, exploración y manejo.
Resultados: El nistagmo vertical hacia abajo se compone de un movimiento patológico lento de ambos ojos hacia arriba que es corregido con un movimiento sacádico hacia abajo. Típicamente se acentúa en la infraversión pero puede estar presente incluso en la posición primaria de la mirada.
Este tipo de nistagmo suele estar asociado a una lesión estructural, localizándose generalmente a nivel de la unión cérvico-medular. El Síndrome de Chiari tipo I es, junto con la siringomielia, la malformación más frecuente de la unión cérvico-medular. Consiste en la herniación de las estructuras mas bajas del cerebelo, amígdalas cerebelosas e incluso tronco cerebral a través del foramen magno.
Por otro lado, el nistagmo vertical hacia arriba se asocia mayoritariamente a lesiones del tronco cerebral. Estas se pueden encontrar, entre otras, en la enfermedad desmielinizante y en patología de origen vascular.
Conclusiones: El nistagmo vertical hacia abajo es una forma muy infrecuente de nistagmus siendo generalmente de origen central.
P5 Resultados a largo plazo en pacientes con glaucoma congénito primario
Dres.: Laura Morales Fernández, Rosario Gómez de Liaño Sánchez, José M.ª Martínez de la Casa, Julián García Feijoo
Madrid
Propósito: Evaluar la eficacia de las distintas técnicas quirúrgicas requeridas y determinar el pronóstico visual a largo plazo en el Glaucoma Congénito Primario (GCP).
Método: Estudio restrospectivo. Se recogieron los datos relacionados con el estudio genético del gen CYP1B1, cirugías y pronóstico visual de aquellos pacientes diagnosticados de GCP con un seguimiento >60 meses. Se definió éxito quirúrgico una PIO < 21mmHg con o sin fármacos.
Resultados: Se analizaron 188 ojos (103 pacientes) con un seguimiento mediano de 144 meses (IQR 90-226,5). El 39,80% (41 pacientes, 80 ojos) presentaron mutación en CYP1B1. La edad al diagnóstico fue 4 meses (RIQ 0,50-6) y el 33,5% fueron diagnosticados <1mes. La PIO al diagnóstico fue 29,04mmHg (DE7,94), la longitud axial 22,18 mm (SD 2,21) y el diámetro corneal 12,94 mm (SD 12,94). El 63,83% (125 ojos) presentó edema (leve a severo) al diagnóstico y la presencia de leucoma en el 18,53% (33 ojos).
La primera cirugía fue goniotomía en el 68,5% y trabeculectomía en el 28,3%, con una tasa de éxito a 12 meses del 67,5% tras cirugía angular (1-3 goniotomías) y 54,9% tras trabeculectomía. El 21% requirió una única cirugía. El número mediano de cirugías fue 4 (RIQ 2-5) y 36 ojos (19,14%) requirieron una válvula de Ahmed. Al final del seguimiento la PIO fue de 16,35 (DE 3,98) mmHg, la longitud axial fue 25,91 (DE 2,84) y el diámetro corneal 14,01 (1,42).
La AV media fue de 0,41 (DE0,36). El 78,5% fueron miopes con un defecto refractivo medio de -5,35D (DE 5,83) y un rango de -25,00 a +5,00. 29 ojos fueron tratados de ambliopía. El 37,5% (69 ojos) presentó una agudeza visual (AV) <0,1 y 20 ojos (10,6%) se perdieron durante el seguimiento. Los factores que se asociaron con peor pronóstico visual (p<0,05) fueron la presencia al diagnóstico de edema (HR 3,67), leucoma (HR 2,007), mutación del gen CYP1B1 (HR 3,67) y el número de cirugías (HR1,42).
Conclusiones: Existen factores que predisponen a priori a un peor pronóstico visual.
P6 Estrabismo tras cirugía de válvula de Ahmed
Dras.: Clara Berrozpe Villabona, Laura Morales Fernández, Blanca Domingo Gordo, Rosario Gómez de Liaño Sánchez
Barcelona
Propósito: Estudiar la incidencia y las características de estrabismo inducido tras implante de dispositivo de drenaje para glaucoma válvula de Ahmed (DDGA) a corto-largo plazo.
Método: Estudio descriptivo. Se incluyeron pacientes intervenidos con DDGA en nuestro centro durante un periodo de reclutamiento desde 2009 a 2015. Las variables principales estudiadas fueron: agudeza visual (AV), localización de cuerpo y tubo valvular, tiempo de aparición tras el implante, cirugías previas, tipo de desviación y tratamiento realizado
Resultados: Un total de 172 pacientes (edad media 66±18).27,1% presentaron GPAA,17,1% neovascular, 11,2% postqueratoplastia y porcentajes menores otros tipos. La AV fue <0,05 en 36,9%,0,05-0,5 en 52,2% y >0,5 en 10,8%. En 91,3% la localización de la válvula fue temporal superior, 8,1% nasal superior y 0,6% temporal inferior, con el tubo a cámara anterior en un 73%.
8 pacientes (4,7%) presentaron estrabismo tras la cirugía. 2 presentaban estrabismo previo (MAPE). La aparición del estrabismo asociado a implante se observó en el postoperatorio inmediato en dos pacientes y en otros dos 1 mes postcirugía. El estrabismo más frecuente fue exo (n=5) e hipotropia (n=3) con predominio de limitación a la supraabducción (n=6). Respecto al tratamiento, 3 pacientes no presentaban diplopía en posición primaria de mirada por lo que no precisaron tratamiento (2 de ellos con baja AV en uno de los ojos), 3 requirieron toxina botulínica y 2 de éstos cirugía de estrabismo asociada, y un paciente requirió corrección con prisma para mejorar el tortícolis
Conclusiones: La incidencia de estrabismo tras la cirugía DDGA en nuestra serie es baja. No se ha identificado ningún factor de riesgo que predisponga a la aparición de estrabismo tras la cirugía.
P7 Manifestaciones estrabológicas del Síndrome de Prader-Willi
Dres.: Gonzalo García de Oteyza Delbés, Juan García de Oteyza Fernández-Cid
Barcelona
El Síndrome de Prader-Willi o de obesidad-hipotonía es un trastorno genético producido por una deleción en el cromosoma 15 que ocurre entre 1/10.000 y 1/25.000 casos. Se caracteriza por una marcada hipotonía, obesidad producida por una inhibición del centro neutral de la saciedad, retraso mental, hipogonadismo, estatura baja y fascies característica.
Las manifestaciones oftalmológicas más frecuentes son el estatismo, los defectos refractados y la hipopigmentación uveal.
Presentamos una serie de tres casos con manifestaciones estrabológicos del Síndrome de Prader-Willi.
P8 Ortoqueratología y control de miopía
Dres.: Juan Antonio Jiménez Velázquez, Javier Sebastián Carmona, Almudena Valero Marcos, M.ª Teresa González Duro
Granada
Propósito: La miopía se ha convertido en una preocupación en todo el mundo debido a su gran prevalencia y su rápida progresión. Afecta a un 25% de la población mundial, y en algunos países asiáticos, llega a más del 80 %.
Durante los últimos 40 años se han llevado a cabo muchos estudios para investigar la prevalencia, predictores de su aparición y factores de riesgo (demanda acomodativa excesiva, refracción periférica y falta de actividades al aire libre); y también formas de frenar su progresión.
En los últimos 10 años la refracción periférica ha sido objeto de numerosas investigaciones. El ámbito de esta compensación se centra en tres temas: lentes oftálmicas, lente de contacto de gradiente periférico y lentes de ortoqueratología. De los estudios conocidos para frenar la progresión de la miopía, la ortoqueratología es una de las más prometedoras.
Método: La Ortoqueratología es un tratamiento reversible que consiste en la adaptación de lentes de contacto que generan un moldeo corneal controlado durante las horas del sueño y provocan un cambio de la curvatura corneal que neutraliza el defecto refractivo. El tratamiento con Ortoqueratología ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de miopía de hasta 6.00 dioptrías.
Resultado: Exponemos un caso clínico de adaptación con lentes de Ortoqueratología, así como la evidencia científica, que apoya que su uso debemos tenerlo en cuenta en nuestro arsenal terapéutico al intentar frenar el desarrollo de miopía.
Mostramos los pasos de esta adaptación y los múltiples estudios que concluyen que hay un menor crecimiento de la longitud axial y un enlentecimiento en la progresión miopica.
Conclusiones: Nos encontramos ante una terapia con evidencia científica contrastada, que debemos considerar al tratar de frenar el desarrollo de esta afección.
Los efectos son mayores en sujetos más jóvenes, consiguiendo mayor número de dioptrías reducida. Esto hace que la ortoqueratología constituya un medio de control de la miopía.
P9 Concordancia de la distancia al limbo de los músculos rectos horizontales medida intraoperatoriamente y con tomografía de coherencia óptica
Dres.: Lucía de Pablo Gómez de Liaño, José Ignacio Fernández-Vigo Escribano, Néstor Ventura Abreu, Rosario Gómez de Liaño Sánchez
Ávila
Propósito: Evaluar la concordancia de la medida de la distancia al limbo esclerocorneal de los músculos rectos horizontales intraoperatoriamente frente a la tomografía de coherencia óptica (OCT) de dominio espectral.
Método: Se analizaron 62 músculos de 21 pacientes. Se realizó una OCT previa a la cirugía, y se midió la distancia al limbo intraoperatoria de 2 formas: directamente sobre el músculo a intervenir en 23 de los músculos estudiados, midiéndose en el resto (39 músculos) de forma transconjuntival, identificando el final de la inserción muscular empleando una pinza de Moody sobre la conjuntiva. Esto fue debido a que dichos músculos no iban a ser intervenidos quirúrgicamente o fueron tratados con toxina botulínica. Se calculó el coeficiente de correlación intraclase (CCI) para valorar la concordancia.
Resultados: La edad media de los pacientes fue de 44 años (rango 16-85) siendo un 52% mujeres. La concordancia de la medida intraoperatoria en los músculos intervenidos y la OCT fue de CCI=0.93 (intervalo de confianza al 95%: 0.839 – 0.972; p<0.001), siendo la concordancia de la medida intraoperatoria transconjuntival y con OCT de CCI=0.89 (intervalo de confianza al 95%: 0.790 – 0.942; p<0.001).
Conclusiones: La concordancia de la medida de la distancia al limbo de los músculos rectos horizontales con OCT e intraoperatoria fue muy elevada tanto por fuera como por dentro de la conjuntiva, siendo mayor esta concordancia cuando la medida se realizó directamente sobre el músculo.
P10 Etiología, comorbilidad y clínica de las parálisis bilaterales del sexto nervio craneal
Dres.: Rafael Montejano Milner, Álvaro Arbizu Duralde, Paola Vázquez Colomo, Alejandro López Gaona
Madrid
Propósito: Conocer las características demográficas, etiología, manifestaciones y comorbilidades de los pacientes en que se establece el diagnóstico de parálisis bilateral del nervio abducens.
Método: Estudio descriptivo retrospectivo de una serie de 10 pacientes diagnosticados de parálisis bilateral del sexto nervio craneal con revisión de las historias clínicas y pruebas complementarias.
Resultados: De los 10 pacientes incluidos en el estudio, 5 (50%) fueron mujeres. La edad media al diagnóstico fue de 52,2 años, con un rango de 22 a 82 años. La etiología fue traumática en 4 casos (40%), neoplásica en 3 (30%); en los demás pacientes la paresia fue secundaria a resección tumoral, vascular y por hipertensión intracraneal asociada a pseudotumor cerebri. 4 pacientes presentaron parálisis asociadas en otros nervios craneales, siendo los nervios facial y oculomotor común los más frecuentemente afectados, y 2 sufrían hemiparesia concomitante. En los casos en que medió un componente traumático, se pudo objetivar la existencia de fracturas de la parrilla costal en dos pacientes y del esqueleto orbitofacial en uno.
Conclusión: La parálisis bilateral de la abducción es una condición infrecuente e incapacitante que suele ser secundaria a procesos graves, por lo que se indica la realización de una prueba de neuroimagen que ayude a esclarecer la etiología. La opción terapéutica que se aplicó con mayor frecuencia fue la inyección de toxina botulínica, aunque su efecto es transitorio; en ciertos casos podrían plantearse las lentes prismáticas como opción conservadora o la intervención quirúrgica cuando esté indicada.
P11 Parálisis recurrente benigna del VI par en el adulto
Dres.: M.ª Paz Orts Vila, Álvaro Piñero Sánchez, Elisa M.ª Gómez Soler, Myriam Milla Barrios
Alicante
Introducción: La parálisis benigna recurrente del VI par craneal es una entidad bien conocida aunque muy poco frecuente. Es más usual en mujeres y afecta generalmente al lado izquierdo. La mayor parte de los casos publicados afectan a niños y su etiología no está clara.
Caso clínico: Presentamos el caso de una mujer sana de 66 años que tuvo 3 episodios de parálisis del VI par del ojo izquierdo en un plazo de 11 meses. Todas las parálisis provocaron una diplopia molesta de pequeño ángulo (unas 10 DP). Los dos primeros episodios se resolvieron espontáneamente al cabo de 6 y 8 semanas respectivamente. El tercer episodio fue de mayor duración y provocó una contractura del recto medio ipsilateral.
Como pruebas complementarias le fueron realizadas, además de una exploración general y neurológica: analítica de sangre incluyendo perfil tiroideo y anticuerpos anti-receptores de acetilcolina, TAC, RNM craneal y angioresonancia de troncos supraaórticos.
Dada la larga evolución del tercer episodio se decidió la inyección de 5 UI de toxina botulínca en el recto medio del OI. Ello provocó una exotropia secundaria que duró 8 semanas. Hasta el momento y tras un año de seguimiento, la paciente no ha vuelto a presentar más recidivas.
Conclusiones: La inyección de toxina botulínica en parálisis recurrente benigna del VI par no está estudiada. Su uso puede estar justificado si se sospecha una contractura del músculo antagonista. Sin embargo la exotropia secundaria puede ser incluso más molesta que la endotropia y se desconoce cuál es la dosis óptima.
PCC1 ¿Es posible recuperar la visión binocular a los 43 años?
Dres.: M.ª del Carmen Sánchez González, Ana M.ª Piñero Rodríguez, Estanislao Gutiérrez Sánchez, Alejandro Álvarez López
Sevilla
Introducción: Presentamos el caso de una paciente de 43 años de edad con antecedentes de cirugía por estrabismo alternante. Debido a la aparición de astenopía desde que comienza con problemas de visión en cerca, se propone tratamiento con terapia visual.
Caso clínico: Mujer de 43 años intervenida de endotropia alternante en la infancia. Acude a consulta refiriendo fuertes dolores de cabeza en el trabajo, sensación de desorientación en la conducción, malestar en tareas de cerca. A la exploración objetivamos endoforia en lejos más acentuada en visión próxima, con valores de vergencias fusionales reducidas tanto en lejos como en cerca. Decidimos iniciar tratamiento con terapia visual para estimular la respuesta acomodación- convergencia, conseguir un buen control acomodativo y de la visión binocular, potenciar la fusión sensorial y ampliar el rango de vergencias positivas y negativas.
Conclusión: Tras trece sesiones de terapia visual la paciente ha aumentado el rango de vergencias consiguiendo visión binocular y estereopsis de aproximadamente 40”, suponiendo esto una mejora significativa en la sintomatología referida por la paciente.
PCC2 Empleo de la tomografía de coherencia óptica en el tratamiento de la ambliopía infantil
Dres.: Hugo Santiago Balsera, Karla Paola Gonzales Farro, Olga Seijas Leal, Julio Yangüela Rodilla
Madrid
Introducción: La hipoplasia foveal es una anomalía aislada o en asociación con otros signos oculares o sistémicos. Hallazgos asociados típicos son nistagmo, aniridia o transiluminación del iris, cataratas e hipopigmentación de la piel. Está asociada a reducciones de la agudeza visual (AV) muy variables. En aquellos casos que presentan sólo reducción de la visión sin signos asociados, el diagnóstico puede pasar desapercibido.
Caso clínico: Niño de 9 años que acude a consultas de Oftalmología Pediátrica. Como antecedentes personales, destacan leve retraso en el desarrollo psicomotor, estrabismo divergente desde los 9 meses con uso de graduación desde los 5 años y tratamiento con oclusiones desde bebé y posteriormente durante el año anterior a la cita. La graduación realizada bajo ciclopejia es OD (-3.75 -1.75 180º) con AV 0.8 y OI (-4.25 -3.0 160º) con AV 0.15. Además, se aprecia una exotropia de -20º con dominancia OD. El resto de la exploración oftalmológica es normal. Se decide realizar una tomografía de coherencia óptica (OCT) macular que evidencia asimetría con menor depresión foveal en OI, siendo diagnosticado de hipoplasia foveal en OI. Dada la edad y la no respuesta a oclusiones se decide la retirada progresiva de éstas.
Conclusiones: La OCT permite el examen detallado, rápido y no invasivo de la anatomía macular en pacientes con baja AV de etiología desconocida por lo que puede proporcionar el diagnóstico clínico de hipoplasia foveal obviando la necesidad de electrorretinograma o angiografía. En nuestro caso, existe una etiopatogenia múltiple en el desarrollo de la ambliopía. Se recomendaría hacer OCT macular a toda ambliopía de evolución tórpida.
PCC3 Craneosinostosis: presentación clínica y actitud terapéutica
Dras.: Carmen Gómez Huertas, Marina Rubio Prats
Granada
Introducción: Las craneosinostosis son trastornos hereditarios caracterizados por el cierre prematuro de las suturas craneales con anomalías importantes de las órbitas, lo cual da lugar a estrabismos. Entre los síndromes mas frecuentes que lo presentan encontramos el síndrome de Crouzon, causado por la fusión prematura de las suturas coronal y sagital. Se caracteriza por la presencia de proptosis, hipertelorismo, exotropía con patrón en V e hipertropía. El síndrome de Pfeiffer es menos frecuente y se caracteriza por una craneosinostosis, junto a otras alteraciones sistémicas, que provoca un hipertelorismo asociado a proptosis.
Vamos a presentar dos casos clínicos.
Casos clinicos: El primero es el caso de un hombre de 33 años con un síndrome de Crouzon intervenido de descompresión orbitaria y de exotropía en varias ocasiones desde la infancia presentando de forma residual una exotropía de gran ángulo con patrón en V. Además presentaba un exoftalmos y una neuropatia óptica bilateral. Ante el estrabismo residual se planteó una cirugía en el OI de resección del recto superior y del recto medio obteniendo un resultado exitoso al conseguir ortoforia en posición primaria, mejorando la aducción y la supraversión del OI.
El segundo caso es el de una niña de 7 años con un síndrome de Pfeiffer que presentaba una proptosis y una exotropía asociada a hipermetropía. Cabe destacar que se observó una agenesia del recto superior y del oblicuo superior, y un recto medio de gran grosor con inserción muy amplia insertado a 1 mm del limbo en ambos ojos. Como resultado de la primera cirugía la paciente presentaba una exotropía residual con patrón en V. Se ha decidido una actitud terapéutica quirúrgica.
Conclusiones: El manejo de estos pacientes es complejo debido a las alteraciones anatómicas de los músculos extraoculares. Nos podemos ayudar de pruebas de imagen para planificar la cirugía aunque sólo conoceremos la verdadera situación de los músculos intraoperatoriamente.
PCC4 Endotropía de gran ángulo bajo anestesia tópica: maniobra de ayuda
Dres.: Paula Hernández Martínez, Ana Martín Ucero, Verónica Sánchez Gutiérrez, José M.ª Rodríguez Sánchez
Madrid
Introducción: El estrabismo en la Orbitopatía de Graves resulta de la fibrosis postinflamatoria de los músculos. Los músculos más frecuentemente comprometidos son los Rectos Inferiores y Medios. La técnica quirúrgica, en la mayoría de los casos, consiste en el retroceso de todos los músculos responsables del estrabismo. Se recomienda el uso de anestesia tópica, pese a las dificultades que conlleva. Se presenta un caso de estrabismo restrictivo de gran ángulo en el que se realiza una técnica de sutura de ayuda para la tracción del músculo y evitar así el gancho de estrabismo, facilitando la tarea del cirujano estrabólogo.
Caso clínico: Varón de 54 años con Orbitopatía Tiroidea moderada-grave inactiva por enfermedad de Graves, presenta diplopia horizontal secundaria a endotropia restrictiva de +30DP y 6DP ojo derecho/ojo izquierdo, domina ojo derecho. Presenta torticolis cara derecha y una restricción intensa en la abducción de ambos ojos. Se realiza retroinserción de ambos rectos medios a 8mm bajo anestesia tópica con resolución de la diplopia. Se utiliza para la tracción de los músculos una sutura a modo de “cincha” cuya finalidad es facilitar la tarea al cirujano exponiendo al máximo el músculo recto medio y evitar así el dolor que supone la tracción de un gancho de estrabismo.
Conclusiones: El uso de anestesia tópica aunque es más molesta para el paciente y supone más complicaciones para el cirujano habitualmente es tolerable y asegura mejores resultados postquirúrgicos. Es posible desarrollar maniobras que faciliten la cirugía tanto para el médico como para el paciente.
PCC5 La Polimiositis: una causa atípica de estrabismo
Dras.: Patricia Ibáñez Ayuso, Elena Galán Risueño, Esther Rodríguez Domingo, Natalia Spagnoli Santa Cruz
Leon
Introducción: La polimiositis es una miopatía inflamatoria de etiología desconocida aunque se cree que con base autoinmune. Se caracteriza por una lesión inflamatoria muscular, asociada a necrosis de células musculares, que se traduce, en debilidad muscular.
Caso clínico: Presentamos dos casos de polimiositis cuya única manifestación fue la afectación de músculos extraoculares.
Primer caso: Mujer de 52 años remitida a consulta por diplopía intermitente. A la exploración los movimientos oculares normales, ortotropía, no exoftalmos y test de Lancaster normal. Analítica normal. RM con asimetría en el grosor del recto lateral de ambos ojos mayor en el izquierdo no sugestivo de orbitopatía tiroidea. A los 6 meses nueva RM que es estable respecto a previa decidiéndose biopsia que muestra ausencia de infiltración por linfoma o agregados linfocitarios. Se realiza nueva analítica con marcadores autoinmunes siendo positivo para PM JCL+ , PM Scl-75+, JLO++ compatible con polimiositis.
Segundo caso: Mujer de 70 años con diplopía intermitente de 1 año de evolución. A la exploración ortrotropía, torticolis izquierda y limitación en la supraducción de ambos ojos. Analítica normal y TAC craneal con engrosamiento de recto inferior derecho y recto medio izquierdo. Se solicita RMN informada como engrosamiento ambos rectos inferiores compatible con miositis. Se pauta tratamiento con Prednisona oral desapareciendo la diplopía a los 7 días. Recaída a los 5 meses solicitándose analítica con marcadores autoinmunes siendo positivo para anti PM Scl 75 compatible con polimiositis. Nueva recaída a los 12 meses pautándose ciclosporinas con mejoría y estabilización del cuadro.
Conclusiones: Ante un cuadro de diplopía y paresia oculomotora las pruebas de imagen permiten descartar cuadros inflamatorios, neoplásicos, linfoproliferativos e incluso microangiopáticos. En casos dudosos o mala respuesta al tratamiento deben valorarse otra etiologías como la autoinmune y solicitar estudios inmunológicos
PCC6 Neuropatía oftalmopléjica dolorosa recurrente, a propósito de un caso
Dres.: Beatriz de Andrés-Luna Bureo, Sofía Navarro Corcuera, Rosa M.ª Pardiñas Pérez, Ivo Rodrigo Reyes Muñoz
Toledo
Introducción: La III Edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas de Marzo 2013 (ICHD-III-Beta), incluye dentro de las Neuropatías Craneales Dolorosas y otros Dolores Faciales, la Neuropatía Oftalmopléjica Dolorosa Recurrente, antes denominada Migraña Oftalmopléjica.
Son episodios recurrentes y autolimitados de oftalmoplejía unilateral, debida a paresia de uno o más pares craneales oculares (más frecuente el III par seguido del VI) con cefalea homolateral.
Es una entidad poco frecuente (incidencia 0.7 casos por millón de habitantes y año) y su debut ocurre típicamente antes de los 10 años de edad.
La cefalea puede manifestarse hasta 14 días antes de la paresia motora ocular. La Resonancia Magnética puede demostrar un realce de Gadolinio. La cefalea remite generalmente antes que la oftalmoparesia, que puede hacerlo en días o semanas. El tratamiento con corticoesteroides es eficaz en algunos pacientes.
La etiopatogenia más probable es la ruptura de la barrera “nervio-sangre” por un mecanismo isquémico reversible debido al vasoespasmo asociado a la cefalea.
Caso clínico: Niño de 7 años, con antecedente de 6-7 episodios al año durante los últimos 2 años de diplopía binocular horizontal transitoria de 2 – 3 días de duración, sin alteración pupilar ni ptosis, acompañada de dolor retroocular izquierdo, objetivándose en todos los casos paresia del VI par izquierdo con tortícolis horizontal con cabeza girada a la izquierda, sin otra clínica neurológica acompañante. Se realizó Resonancia Magnética Nuclear y analítica sin hallazgos significativos.
Los episodios se trataron con Prednisolona oral durante 3 dias con resolución completa del cuadro.
Conclusión: A pesar de ser muy poco frecuente, debemos tener en cuenta la NEUROPATÍA OFTALMOPLÉJICA DOLOROSA RECURRENTE en todo niño con cefalea y diplopía transitoria con pruebas de imagen dentro de la normalidad, pudiendo así evitar exploraciones innecesarias en episodios sucesivos.
PCC7 Parálisis aislada del nervio abducens por dolicoectasia vertebrobasilar. A propósito de un caso
Dres.: Ana Belén Haro Álvarez, Gloria González Fernández, Lucía Díaz Cabanas, Félix Omar Valladolid Prado
Valladolid
La dolicoectasia vertebro basilar (DVB) intracraneal es la elongación, dilatación y tortuosidad de las arterias de la circulación cerebral posterior. La clínica de la DVB resulta de la compresión de los nervios craneales y estructuras del tronco cerebral. Se asocia con factores como la edad, sexo masculino, hipertensión arterial, antecedentes de infarto de miocardio y lacunar.
Varón de 58 años de edad con antecedentes de cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica y parálisis VI par craneal derecho, probablemente isquémica en 2010, con resolución casi completa. Acude a consulta de Oftalmología en febrero de 2016 por diplopia binocular horizontal de 5 meses de evolución acompañada de disminución de agudeza visual en ambos ojos (AO).
Exploración oftalmológica: agudeza visual corregida 0,4 ojo derecho, 0,7 ojo izquierdo; Cover test: endotropia de 60 dioptrías prismáticas, domina ojo izquierdo; Motilidad ocular extrínseca: marcada limitación de la abducción de ojo derecho, que no pasa de la línea media; Tortícolis laterocervical derecha. Motilidad ocular intrínseca normal. Polo anterior: facoesclerosis. Tensión ocular 16 mm Hg AO. Fondo de ojo normal AO.
La resonancia magnética evidenció una DVB con aneurisma fusiforme que comprime y desplaza la hemiprotuberancia derecha, además de displasia en arteria cerebral media derecha. El paciente está pendiente de valoración y tratamiento por Neurocirugía.
Toda parálisis recidivante del nervio abducens requiere prueba de neuroimagen, especialmente resonancia y angio-resonancia
PCC8 Parálisis del VI par craneal: técnica de suplencia, cuándo sí y cuándo no
Dres.: Ana Martín Ucero, Paula Hernández Martínez, Verónica Sánchez Gutiérrez, José M.ª Rodríguez Sánchez
Madrid
Introducción: El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una causa bien conocida de parálisis del VI par craneal (PC). Los casos con gran limitación en la abducción van requerir la mayoría de las veces tratamiento quirúrgico. Se presenta un caso de una paciente con parálisis bilateral del VIPC tras TCE tratada con técnica de suplencia en el ojo izquierdo (OI) y debilitamiento del recto medio (RM) ojo derecho (OD) .
Caso clínico: Mujer de 40 años con parálisis bilateral del VIPC tras caída de una bicicleta hacía 2 años. La paciente presentaba endotropía bilateral de 90DP con dominancia del OI e intenso tortícolis cara izquierda. El OI se encontraba fijo en aducción sin conseguir llegar a línea media .El ojo derecho, también se encontraba en aducción aunque de forma menos intensa y a diferencia del OI conseguía llegar a línea media. El test de ducción pasiva para el RM era muy positivo en ambos ojos. Ante estos hallazgos exploratorios se decidió realizar técnica de suplencia parcial y gran retroinserción del RM (10mm) en el OI, mientras que en el OD debido a la presencia de cierta función del recto lateral se optó por realizar gran retroinserción del RM (10mm )dejando sutura ajustable. En el postoperatorio inmediato la paciente presentaba exotropia de -12D por lo que se dejó el RM derecho sin ajustar. La abducción del OI había mejorado a unos 10 grados.
Conclusiones: La exploración de la abducción y el test de ducción pasiva para el RM son fundamentales en la elección de la técnica quirúrgica para el tratamiento de una parálisis del VIPC no recuperada. En los casos en los que no existe función residual del RL estaría indicado realizar una técnica de suplencia. Sin embargo, cuando existe algo de función del RL y el test de ducción pasiva para el RM es muy positivo estaría indicado realizar en un primer tiempo un gran debilitamiento del RM para eliminar la contractura de este músculo y así mejorar la abducción y evitar una cirugía de suplencia que comprometa 3 músculos.
PCC9 Parálisis oculomotora como complicación de anestesia local dentaria
Dras.: Cristina Nieto Gómez, Vanesa Rivero Gutiérrez, Cristina Cañete Campos, Mireia Molina Pérez
Salamanca
Introducción: La anestesia local orofacial, está relacionada con varias complicaciones oftalmológicas, aunque son muy infrecuentes, siendo éstas diplopía, visión borrosa, amaurosis, midriasis, ptosis, miosis, reflejos pupilares anormales, dolor retrobulbar, nistagmo y enoftalmos.
Caso clínico: Mujer de 36 años que acude al servicio de urgencias con diplopía binocular horizontal a la levoversión de horas de evolución. Ese mismo día, había sido sometida a un procedimiento dentario en el tercer molar superior izquierdo, precisando el bloqueo del nervio alveolar posterior superior izquierdo mediante anestesia local. Presentaba una limitación de la abducción del ojo izquierdo y un nistagmo bilateral simétrico en todas las posiciones extremas de la mirada que se agotaba de forma temprana. El resto de la exploración oftalmología y neurológica era normal. Se realizaron pruebas de imagen de cerebro y orbita que no evidenciaron ninguna alteración. Se estableció como primera hipótesis diagnóstica la parálisis del VI par craneal izquierdo secundaria a anestesia local. Días posteriores se volvió a evaluar a la paciente, encontrando que la sintomatología había mejorado.
Conclusión: La diplopía relacionada con la anestesia local orofacial ocurre más frecuentemente tras la aplicación en la región maxilar, siendo el VI par craneal el que más se afecta. Tiene una resolución espontánea rápida. Existen diferentes hipótesis que pueden explicarla: la difusión del anestésico hasta la órbita por la fisura orbitaria inferior, la inyección inadvertida en el torrente venoso afectándolo a nivel del seno cavernoso y la inyección del anestésico con elevada presión podría producir un flujo retrógrado arterial provocando vasoconstricción e isquemia.
PCC10 Oftalmoplejía externa progresiva secundaria a miopatía mitocondrial: a propósito de un caso
Dras.: Francisca Dolores del Valle Cebrián, Mercedes Méndez Llatas, Paula M.ª Pozo Martos, Clara Córcoles Martínez
Albacete
Introducción: Las enfermedades mitocondriales incluyen un grupo heterogéneo de trastornos de la función de la mitocondria, que produce un cuadro clínico oftalmológico característico, cursando con oftalmoplejia externa progresiva y ptosis secundaria a la debilidad muscular.
Caso clínico: Mujer de 19 años remitida a consulta de Estrabismo por diplopia binocular progresiva junto a ptosis de años de evolución. En la exploración, se encuentra una ptosis bilateral asimétrica con mala función del elevador, tortícolis vertical secundaria mentón arriba, y una oftalmoplejia casi completa de ambos ojos. En la anamnesis, la paciente refiere debilidad proximal de miembros superiores e inferiores, por lo que se remite a consultas de Neurología con sospecha de miopatía. La biopsia muscular realizada se aislan fibras rojo-rotas. La diplopia se neutralizó con gafas prismadas, y la ptosis se corrigió con una resección anterior de la aponeurosis del elevador del párpado superior, con buen resultado funcional y estético tras la cirugía.
Conclusiones: Miopatías son entidades a tener en cuenta ante todo caso de oftalmoplejia externa progresiva. Corregir la diplopia para facilitar la calidad de vida de los pacientes es esencial, ya sea con prismas o con cirugía del estrabismo. El manejo de estos pacientes es interdisciplinar, junto a los neurólogos.
PCC11 Paquimeningitis hipertrófica idiopática con pérdida visual y parálisis del III par: reporte de un caso
Dres.: Encarnación Alijo Serrano, Antonio Ramos Suárez, Antonio Alberte González, Aniceto Corcelles Ledesma
Málaga
La paquimeningitis hipertrófica idiopática es un cuadro clínico muy poco frecuente, caracterizado por inflamación y engrosamiento de la duramadre de origen desconocido. La duramadre puede afectarse a nivel espinal, craneal o ambos. La clínica del proceso se produce como consecuencia de la compresión de estructuras vecinas e incluye cefalea y afectación progresiva de pares craneales. Los pares craneales afectados con mayor frecuencia son los oculomotores. La forma de presentación puede ser una alteración neurológica oftalmológica normalmente acompañada de cefalea. Constituye un diagnóstico de exclusión ya que diversas enfermedades pueden producir un proceso similar. Entre ellas se encuentran procesos infecciosos, autoinmunes o infiltración neoplásica. Por tanto, se ha de realizar un exhaustivo estudio sistémico encaminado a descartar alguna de estas causas de paquimeningitis hipertrófica. La RMN es una prueba prueba clave en el diagnóstico. En ella aparecen zonas difusas o nodulares de engrosamiento dural con captación homogénea de contraste. La base del tratamiento son los esteroides. El empleo de inmunosupresores como ciclofosfamida, azatioprina o metrotexate resulta una buena opción en casos resistentes a los esteroides o en caso de efectos adversos por los mismos.
Presentamos el caso de un varón de 43 diagnosticado de paquimeningitis hipertrófica idiopática en el que apareció una parálisis del III par del ojo izquierdo y una afectación del II par craneal izquierdo con una agudeza visual de percepción de luz en ojo izquierdo. Ante una mala respuesta a distintos tratamientos inmunosupresores se inició tratamiento con rituximab con buen resultado. Solo hemos encontrado otros tres casos descritos en la literatura en el que el rituximab se haya utilizado en este contexto.
PCC12 Metástasis orbitaria como causa de diplopía
Dres.: Rosa Carrasco Ponce, Rubén Pascual Pérez-Alfaro
La Rioja
Introducción: El origen más frecuente de las metástasis orbitarias son los tumores de mama (> 40%). La alteración de la motilidad ocular y la proptosis son los síntomas mas frecuentes y precoces.
Caso clínico: Paciente de 50 años diagnosticada y tratada de cáncer de mama bilateral en fase de remisión que acude a urgencias por tumefacción palpebral y diplopia.
Exploración:
Agudeza visual: ojo derecho 1, ojo izquierdo 0,8.
Biomicroscopia: polo anterior normal.
Motilidad ocular: exoforia; limitación del ojo izquierdo a la abducción ++, supraducción ++/+++ e infraducción +, con diplopia. Insuficiencia de convergencia.
Tomografía axial computerizada: lesión lítica de bordes mal definidos en calota parietal izquierda de 2 centímetros que sugiere metástasis. Adicionalmente, tejido difuso intraorbitario izquierdo de 24 milímetro afectando nervio óptico, con aspecto infiltrante del nervio y la musculatura extrínseca.
Posteriormente, se le hizo estudio de extensión y se detectó metástasis hepáticas.
Conclusión: Las metástasis orbitarias deben tenerse en cuenta en cualquier proceso orbitario, pero más aún con antecedente de cáncer de mama. Realizar pruebas de imagen para descartar o confirmar metástasis puede ser diagnóstico y agilizar el tratamiento sistémico.
PCC13 Papiledema por malformación arteriovenosa: hallazgo casual
Dres.: Rosa Carrasco Ponce, Rubén Pascual Pérez-Alfaro
La Rioja
Introducción: Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son anomalías vasculares que pueden aparecer en el sistema nervioso central y conectan la circulación arterial con la venosa sin pasar a través del lecho capilar. La complicación más grave es el sangrado que puede ser letal.
Caso clínico: Paciente de 32 años que acude por visión borrosa episódica, más en hemicampo nasal del ojo derecho de segundos de duración con recuperación espontánea desde hace 6 meses.
Exploración:
Agudeza visual: ojo derecho 1, ojo izquierdo 1.
Biomicroscopia: polo anterior normal.
Fondo de ojo: papilas hiperémicas y sobreelevadas, con márgenes borrados, escasas hemorragias en astilla y pliegues retinianos en la base del sector temporal.
Ecografía: se descartan drusas de nervio óptico.
Tomografía de coherencia óptica: edema de papila bilateral asimétrico.
Campimetría: Ojo derecho con afectación nasal superior, Ojo izquierdo con afectación nasal y paracentral superior.
Tomografía axial computerizada: Lesión intraaxial en lóbulo frontal derecho compuesta por estructuras pseudotubulares hiperintensas, acompañadas de una gruesa vena de drenaje de 1 centímetro, compatible con malformación arteriovenosa.
Resonancia nuclear magnética (RMN) y angio-RMN: MAV frontal derecha de 37 milímetros de tamaño. Se identifica una vena anómala de drenaje dilatada que corresponde a la cerebral interna y la arteria aferente a la cerebral anterior. Tras 3 embolizaciones se consigue una remisión clínica con una normalización de las pruebas funcionales y estructurales.
Conclusiones: El estudio de las papilas en pacientes aparentemente sanos y asintomáticos puede resultar beneficioso e incluso salvarles la vida.
PCC14 Neuropatía óptica progresiva en la infancia, ¿podemos hacer algo?
Dras.: Laura Díez Álvarez, Elena Jarrín Hernández, M.ª Esther Arranz Marquez
Madrid
Introducción: Las neuropatías ópticas (NO) son una causa importante de baja visión en niños. Tanto las neuropatías hereditarias como la hipertensión intraocular(HTO) secundaria a tratamiento con corticoides (CC) son causas de daño bilateral. Se han descrito casos de HTO secundaria a uso de CC por vía tópica (la más frecuente), periocular, inhalada o sistémica, siendo la afectación más rápida y más severa en niños que en adultos
Caso clínico: Niña de 8 años con disminución progresiva de agudeza visual (AV). Antecedentes: asma severo y dermatitis atópica que han requerido CC orales, inhalados y tópicos en múltiples ocasiones desde el primer mes de vida. Sin tratamiento con CC en el momento actual. No antecedentes familiares oftalmológicos.
Exploración: AV mejor corregida de 0,067 ambos ojos. Test Ishihara con afectación severa de colores. PIO: 18 y 19mmHg. El fondo de ojo (FO) reveló papilas pálidas muy excavadas de predominio temporal. Mácula y periferia normales. OCT: disminución severa CFNR.
Diagnóstico diferencial principalmente con NO hereditaria, hipoplasia nervio óptico y glaucoma esteroideo, recomendándose suspensión completa de CC. Se pautó brimonidina y Brudy-PIO. Los campos visuales no fueron fiables, la autofluorescencia fue normal, los PEV mostraron daño moderado bilateral y el ERG se describió levemente alterado. El FO de los padres era normal y el estudio genético fue negativo para NO de Leber y atrofia óptica dominante. RMN: disminución del calibre de ambos nervios ópticos sin otras alteraciones.
Última revisión: AV: 0,15 OD y 0,1 OI, PIO: 17-18 mmHg y OCT estable.
Conclusiones: El tratamiento con CC es una causa de NO bilateral secundaria a HTO. El seguimiento y control oftalmológico en niños con terapia esteroidea mantenida es importante, pues se trata de una entidad prevenible y tratable si se detecta en un periodo precoz del proceso. En el contexto de una palidez papilar bilateral en la infancia es esencial realizar diagnóstico diferencial con NO hereditarias
PCC15 Síndromes de WEBINO y de Parinaud tras disección de la arteria vertebral
Dres.: Mauro Dupré Peláez, Blanca Domingo Gordo, Rosario Gómez de Liaño Sánchez, Laura Morales Fernández
Madrid
Introducción: el síndrome de WEBINO (Wall-Eyed Bilateral Intranuclear Ophthalmoplegia) se define por la presencia de exotropía (XT) de gran ángulo que asocia imposibilidad de aducción (ADD) con nistagmo disociado en el ojo en abducción (ABD) por alteración a nivel del fascículo longitudinal medial (FLM). Por otra parte, el síndrome de Parinaud se caracteriza por la limitación a la supraversión junto a alteraciones pupilares y nistagmo de retracción en la mirada rápida hacia arriba tras lesionarse los núcleos adyacentes al colículo superior y el núcleo de Edinger-Westphal.
Caso clínico: varón de 41 años con antecedentes de LASIK miópico y migrañas con aura sensitiva, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos. Acude remitido a neuroftalmología tras disección de arteria vertebral izquierda con trombosis de la porción superior de la arteria basilar, tratada por trombectomía mecánica y recanalización. Las pruebas de imagen muestran isquemia de la región mesencefálica izquierda y paramediana pontina derecha. La AV es de la unidad en ambos ojos (AO). Las pupilas tienen tendencia a la midriasis (mayor en OI). La campimetría muestra un defecto homónimo superior derecho. La exploración de la motilidad ocular revela una XT de gran ángulo con limitación de la supraversión y la ADD de AO, con nistagmo del ojo abductor e insuficiencia de convergencia. El fondo de ojo no presenta alteraciones. Por todo ello es diagnosticado de síndrome de Parinaud en asociación con WEBINO. Se decide tratar con inyecciones de 5 UI de toxina botulínica en ambos rectos laterales. Actualmente presenta esotropia de 5 grados con notable mejoría de la convergencia, habiendo disminuido tanto la frecuencia como la amplitud del nistagmo.
Conclusiones: el tratamiento inicial de ambos síndromes debe estar dirigido a su etiología. Tras la estabilización del cuadro, la toxina botulínica resulta especialmente útil en el manejo de la diplopía que presentan estos pacientes.
PCC16 Dolicoectasia de la arteria carótida interna como causa de paresia aguda del IV par
Dres.: Karla Paola Gonzales Farro, Olga Seijas Leal, Hugo Santiago Balsera, Julio Yangüela Rodilla
Madrid
Introducción: La dolicoectasia es la dilatación y elongación de las arterias como consecuencia de cambios microscópicos que incluyen la pérdida de la membrana elástica interna que finalmente debilita la pared del vaso.
Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de dolicoectasia de la arteria carótida interna a la altura del seno cavernoso detectada por paresia del IV par ipsilateral.
Caso clínico: Varón de 75 años que acude por diplopia de una semana de evolución que se acompaña de cefalea refractaria al tratamiento analgésico.
Al examen se aprecia hipertropia más exotropia del ojo derecho concordante con paresia del IV par derecho.
Se solicita interconsulta a Neurología así como prueba de imagen donde se visualiza una dolicoectasia de la arteria carótida interna a su paso por el seno cavernoso que erosiona la pared ósea ipsilateral.
Conclusiones:
-
Se deben tener en cuenta los signos de alarma en las diplopias agudas como lo es la cefalea que no responde a tratamiento médico aún cuando su intensidad no sea llamativa.
-
Las pruebas de imagen continúan siendo de ayuda para el diagnóstico diferencial de las distintas causas de diplopia aguda haciendo posible la identificación de patología poco habitual como es una dolicoectasia de un vaso intracraneal que precisa un seguimiento más estrecho por nuestra parte.
PCC17 Parálisis de IV y VI pares craneales en herpes zóster oftálmico
Dras.: Maria Gurrea Almela, M.ª del Mar González Manrique, Mercedes Milner Bañón, M.ª Teresa Vozmediano Serrano
Madrid
Introducción: El herpes zóster oftálmico (HZO) consiste en una reactivación del virus varicela zóster (VVZ) que afecta a la rama oftálmica del trigémino, dando un exantema con diferentes fases asociado a dolor periocular y alteraciones neurosensoriales. Se dan manifestaciones oculares en el 20-70% de pacientes con HZO, entre ellas conjuntivitis, queratitis, uveítis, escleritis o epiescleritis, coriorretinitis, neuritis óptica, alteraciones de la motilidad ocular, etc. Las paresias de músculos extraoculares ocurren en el 7-31% de HZO.
Caso clínico: Mujer de 41 años que acude a la urgencia por diplopia de 3 días de evolución. Fue diagnosticada de HZO izquierdo 1 mes antes, con las lesiones cutáneas en el dermatomo correspondiente ahora en fase de costra, y de una conjuntivitis herpética en OI 10 días antes. Había sido tratada con ganciclovir y aciclovir tópicos en diferentes momentos, y analgésicos.
A la exploración presenta endotropia e hipertropia OI, con limitación moderada de la abducción del OI y diplopia mixta intensa en todas las posiciones. No se aprecia tortícolis ni torsión en el test de Maddox. Se diagnostica de paresia de IV y VI pares craneales asociada a herpes zóster y se adopta una actitud expectante, con oclusión intermitente alterna y valaciclovir 1g vía oral cada 8h durante 7 días.
La sintomatología se mantuvo durante 2’5 meses y desapareció espontáneamente.
Discusión y Conclusión: La paresia combinada del IV y VI pares craneales es una complicación infrecuente del HZO que suele aparecer entre los 2 días y el mes tras el inicio del cuadro. Su patogenia no está clara, pero su pronóstico es favorable en la mayoría de los casos, resolviéndose espontáneamente en 4 meses como media.
PCC18 Parálisis del IV par craneal bilateral asimétrica como forma de presentación de miastenia gratis
Dres.: Dayra Hernández Marrero, Bárbara Acosta Acosta, Ruymán Rodríguez Gil
Santa Cruz de Tenerife
Introducción: La miastenia gravis ocular puede producir cualquier tipo de alteración de la motilidad ocular extrínseca, constituyendo su presentación en forma de parálisis del IV par craneal una forma atípica.
Caso clínico: Mujer de 37 años que cursa con diplopia vertical binocular aguda, siendo diagnosticada de parálisis del IV par craneal izquierdo aislado que se hace bilateral durante su seguimiento. Tras la realización de los estudios pertinentes, la paciente es diagnosticada de miastenia gravis, mostrando mejoría clínica de la diplopia y de la desviación ocular con el tratamiento médico, así como resolución clínica ocular completa tras la timectomía total. Un año después de la cirugía del timo, la paciente permanece en ortoforia y sin diplopia.
Conclusiones: Aunque la miastenia gravis ocular no sigue ningún patrón establecido, se debe sospechar ante cualquier afectación de la motilidad adquirida con preservación del reflejo pupilar, asociada o no a ptosis. La frecuencia de afectación de cada músculo en la miastenia gravis no está bien definida en la literatura, siendo lo más frecuente la debilidad simultánea de múltiples músculos. La afectación aislada del oblícuo superior es poco frecuente. Por tanto, ante una parálisis del IV par craneal se debe considerar la miastenia gravis como parte del diagnóstico diferencial. Su tratamiento específico puede resolver la afectación ocular.
PCC19
ANULADO
PCC20 ¿¿Y ese nervio??
Dres.: Laura Monje Fernández, Elena Galán Risueño, Esther Rodríguez Domingo, Felipe M. Costales Mier
León
Introducción: Existen diferentes causas de pseudopapiledema. Una de ellas son las drusas del nervio óptico, las cuales pueden asociarse a estrías angioides en casos de pseudoxantoma elástico.
Caso clínico: Se presenta el caso de un varón de 59 años que acude a nuestra consulta derivado para descartar drusas del nervio óptico. Estas son descartadas durante el estudio pero se objetiva la presencia de estrías angioides, las cuales se visualizan mejor con la imagen de Multicolor que en la retinografía convencional.
Conclusiones: Existen numerosas causas de pseudopapiledema. Las alteraciones del nervio óptico pueden verse ligadas a estrías angioides, las cuales se visualizan mejor mediante Multicolor.
PCC21 Métodos de diagnóstico y estudio de pacientes pediátricos con drusas del nervio óptico. Serie de casos clínicos
Dras.: Gladys Lorena Mora Botia, Marta García Arias, Sofía Almagro Sotelo, Johana Catalina Arboleda Hurtado
Pontevedra
Introducción: Las drusas de papila son concreciones globulares anormales de sales de calcio y proteínas que se acumulan en el nervio óptico. La teoría más aceptada es la existencia de una alteración en el transporte axoplasmático debido a un canal escleral estrecho. En la infancia suelen ser un hallazgo casual aunque pueden presentar síntomas como fotopsias, restricciones campimétricas o disminución de la agudeza visual. El diagnóstico siempre debe ser confirmado mediante pruebas complementarias, ya que son la principal causa de pseudopapiledema.
Casos clínicos: Se presenta una serie de casos clínicos con diagnóstico de drusas de papila mediante oftalmoscopía, 25 ojos en 17 pacientes entre 6 y 15 años de edad, 10 niñas y 7 niños. El diagnostico es confirmado mediante ecografía ocular modo B, autofluorescencia y tomografía de coherencia óptica. Se realizan campos visuales en busca de posibles afectaciones perimétricas.
Conclusiones: Las drusas de papila son poco frecuentes en la infancia pero representan el principal diagnóstico diferencial de un papiledema. El método diagnóstico más sensible y fácil de realizar en la infancia es la ecografía ocular en modo B. Encontrar alteraciones en el campo visual resulta complicado por la dificultad de la prueba, sin embargo en niños mayores de 10 años de edad los resultados son normales. La tomografía de coherencia óptica puede ser la prueba más útil para diferenciar las drusas de un papiledema debido a que en éste el grosor de capa de fibras nerviosas ocupa todos los cuadrantes mientras que las drusas parece predominar en el cuadrante temporal.
PCC22 Papiledema en trombosis de la vena yugular interna en un paciente pediátrico
Dras.: Luz Ángela Muñoz Jiménez, Ana Morales Becerra, Ana M.ª Solans Pérez de Larraya, Mariona Vidal Santacana
Barcelona
Introducción: La vena yugular interna supone una localización infrecuente de trombosis venosa profunda, afecta con mayor frecuencia a sujetos jóvenes. Si bien la cefalea constituye la manifestación inicial en más del 80 % de los casos de trombosis vena yugular interna (TYI), sólo en menos de 5 % este síntoma se presenta como manifestación aislada también se encuentran otras manifestaciones como papiledema y síncope.
Caso clinico: Niña de 15años con antecedentes de cefalea de características migrañosas de unos 2 meses en tratamiento con propanolol, con resonancia magnética y punción lumbar normal. En una exploración oftalmológica de rutina se evidencia papila de bordes borrados con hemorragia en llama peripapilares y tortuosidad vascular, el resto de exploración oftalmológica normal. Punción lumbar con presión intracraneal de 34,5 cmH20 diagnosticándose de Hipertension endocraneal benigna. Se realiza angioresonancia que muestra artefactos de flujo en vena yugular derecha sospechándose trombosis de la misma y confirmándose por eco doppler. Se descarta trombofilia y se inicia tratamiento con anticoagulantes y acetazolamida con mejoria posterior y desaparición de cefaleas y papiledema en semanas.
Conclusión: Se debe tener presente la posibilidad de TYI en todo paciente que se presenta con papiledema y una cefalea de inicio reciente de características migrañosas
PCC23 Papiledema en el síndrome de Poems: caso clínico
Dres.: Nuria Belén Pfeiffer Vicéns, José Alberto Rechez Sainz, José Javier San Román Lloréns, Héctor Fernández Jiménez-Ortiz
Madrid
Introducción: El síndrome POEMS es un raro trastorno multisistémico de tipo paraneoplásico que se asocia a una discrasia de células plasmáticas. Se caracteriza por la presencia de neuropatía periférica, organomegalia, alteraciones endocrinas, presencia de proteína M, cambios en la piel y otras manifestaciones sistémicas como edema de papila. La patogénesis del síndrome POEMS no se conoce bien, pero la sobreproducción de VEGF es probablemente el responsable de la mayoría de los síntomas más característicos. Presentamos el caso clínico de un paciente de 48 años de edad con papiledema asociado a síndrome de POEMS.
Caso clínico: Paciente de 48 años de edad con sintomatología concordante a criterios diagnósticos de síndrome de POEMS: polineuropatía mixta, pico monoclonal de células plasmáticas, infiltración focal e intersticial por mieloma de células plasmáticas maduro IgA, niveles elevados de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), hiperpigmentación cutánea, hepatoesplenomegalia, trombocitosis , síndrome de malabsorción, insuficiencia renal y papiledema asociado a HIC. Se inició tratamiento con acetazolamida. En sus revisiones cada 3 meses se observó disminución del edema sin resolución completa en el momento actual.
Conclusiones: La manifestación oftalmológica del POEMS suele ser el papiledema cuya etiología puede ser por hipertensión intracraneal, inflamatoria, infiltrativa o por aumento de la permeabilidad vascular. El correcto estudio, control y tratamiento del papiledema, según su etiología, permitirá el control de la clínica visual del paciente. El papiledema asociado al síndrome de POEMS es infrecuente, pero debemos tenerlo presente en el diagnóstico diferencial de esta patología por las implicaciones diagnósticas y terapéuticas que conlleva.
PCC24 La catarata, clave para el diagnóstico de enfermedad de Fahr
Dres.: Elena Quiroga Caneiro, Cristina Molero Langa, Laura Cabrejas Martínez, Miguel Ángel Alonso Peralta
Madrid
Introducción: La enfermedad de Farh es una enfermedad rara, de origen genético, caracterizada por calcificaciones bilaterales y simétricas en los núcleos de la base y manifestaciones neurológicas secundarias. Suele producirse entre los 40-60 años, aunque puede presentarse en la edad pediátrica. El pseudohipoparatiroidismo asociado que produce las alteraciones fosfocálcicas es el responsable de las calcificaciones cerebrales y las manifestaciones oftalmológicas.
Caso clínico: Varón de 16 años que acude a oftalmología por pérdida de visión bilateral. En la exploración presenta agudeza visual en ojo derecho 0,3, ojo izquierdo 0,7 y una catarata cortical bilateral. El resto de la exploración normal. El paciente refiere episodios de movimientos coreiformes de 3-4 segundos con recuperación espontánea. Se ingresa para estudio. En el TAC craneal se observan calcificaciones de los ganglios basales bilaterales y de los núcleos dentados del cerebelo. En la analítica presenta elevación de la paratohormona y disminución del calcio iónico y total. Con sospecha de pseudohipoparatiroidismo y enfermedad de Fahr se inicia tratamiento con calcio y levodopa mejorando la sintomatología. Por parte de oftalmología se decide cirugía de catarata, consiguiendo una recuperación de visión de 1.
Conclusiones: Es importante tener esta enfermedad presente en el diagnóstico diferencial de las cataratas adquiridas en la infancia y adultos jóvenes ya que puede manifestarse con pérdida de visión. A pesar de no tener tratamiento curativo, el diagnóstico y tratamiento precoz del pseudohipoparatiroidismo evitaría el depósito de calcio en los ganglios basales y consecuentemente las alteraciones neurológicas y psiquiátricas asociadas.
PCC25 Maculopatía por puntero de mano láser; a propósito de dos casos clínicos
Dres.: Cristina Abascal Azanza, Alicia Zubicoa Eneriz, Arnaldo Belzunce Manterola, José Andonegui Navarro
Navarra
Introducción: Los punteros de mano láser están al alcance de cualquier niño y a menudo son confundidos con un juguete. Sin embargo, el mal uso de los mismos puede representar un riesgo real para la visión con importantes secuelas sobre la misma.
Caso clínico: Se presentan dos casos de maculopatía en niño tras exposición directa a punteros de mano láser. Dos niños fueron seguidos en nuestras unidades de Retina y Oftalmología Pediátrica por lesión macular tras la exposición a punteros láser. Clínicamente los dos niños presentarón una maculopatía con alteración del epitelio pigmentario y en las imágenes de OCT se observó una alteración importante de la estructura de las capas internas de la retina a nivel foveal. Además sufrierón una disminución irreversible de la agudeza visual.
Conclusiones: Debido a las graves repercusiones que el mal uso de los punteros láser puede tener sobre la salud ocular; se deberían realizar campañas de concienciación para el empleo controlado de los mismos por los más pequeños.
PCC26 Coloboma Coriorretiniano: sorpresa diagnóstica
Dras.: M.ª Carmen Blanco Rivera, M.ª Dolores Álvarez Díaz
La Coruña
Introduccion: Presentamos un caso de una paciente femenina en la que se detecta de forma casual coloboma coriorretiniano. Es muy importante la exploracion del fondo de ojo sistematica en la edad pediatrica.
Caso clinico: Paciente femenina de 9 años de edad que acude a consulta por disminucion de vision de lejos desde hace unos meses. Se realiza exploracion bajo cicloplegia con correccion de su defecto de graduacion. Se diagnostica y corrige su hipermetropia. Al explorar el fondo ocular se detecta un importante defecto retiniano compatible con coloboma coriorretiniano infero-temporal unilateral que habia pasado desapercibido en otras revisiones. No se aprecian otras alteraciones oculares. La paciente no presenta otras alteraciones sistemicas concomitantes.
Discusion: El coloboma coriorretiniano se debe a un defecto de cierre de la fisura optica. Son poco frecuentes y pueden derivar en desprendimientos de retina. Suelen ser unilaterales. Pueden asociarse a otras alteraciones embrionarias. Es importante un estudio detallado del fondo de ojo en los lactantes y pacientes pediatricos aunque no tengan factores de riesgo.
PCC27
ANULADO
PCC28 Miositis orbitaria tras faringoamigdalitis por estreptococo en una niña
Dres.: Amanda García Tirado, Susana Noval Martín, Agustín Remesal Camba, Rosa M.ª Alcobendas Rueda
Madrid
Introducción: La enfermedad inflamatoria orbitaria engloba un grupo de procesos de etiología y síntomas diversos. La miositis orbitaria, una afección inflamatoria de los músculos extraoculares que ocurre más frecuentemente en mujeres en edad media, pertenece a esta entidad y su etiología se asocia a mecanismos inmunológicos: escleritis, artritis reumatoide, enfermedad de Crohn y lupus.
En la literatura se han descrito 3 casos de miositis orbitaria tras faringitis por estreptococo, 2 en pacientes pediátricos. Nosotros describimos un tercer caso en una niña.
Caso clínico: Niña de 7 años, padre con psoriasis. Acude a urgencias de oftalmología por diplopía y dolor en ojo derecho (OD) de 10 días de evolución. A la exploración la agudeza visual era de 20/20, existía una diplopía horizontal a la dextroversión sin claras restricciones, ptosis palpebral y tumefacción conjuntival en OD, sin signos de escleritis ni papilitis. El TAC de cráneo y la RMN mostraron un engrosamiento y captación del músculo recto interno e inferior derechos y recto interno izquierdo. Se ingresó a la paciente con corticoiterapia intravenosa (iv) seguida de oral con mejoría de la sintomatología.
A las 24 horas del alta y bajo tratamiento corticoideo oral reconsultó con misma sintomatología en ojo contralateral. Al reinterrogatorio refirió un antecedente de faringoamigdalitis por estreptococo tratada con amoxicilina 4 días antes del cuadro inicial por lo que reingresó con tratamiento corticoideo iv y antibiótico. Tras 4 semanas del inicio del cuadro la sintomatología ocular desapareció y la RMN de control resultó sin hallazgos patológicos.
Conclusión: La miositis orbitaria podría ser una complicación de etiología autoinmune tras faringitis por estreptococo del grupo A como la fiebre reumática, glomerulonefritis, artritis reactiva, polimialgia. Sin embargo, su respuesta al tratamiento antibiótico además de corticoideo hace postular mecanismos invasivos y/o inmunológicos como causantes.
PCC29 Síndrome de Mowat-Wilson
Dres.: Alfonso José Ruiz Alcántara, Encarnación Ibarra de la Rosa
Córdoba
El Síndrome de Mowat-Wilson (SMW) fue descrito por primera vez en 1998. Se estima una prevalencia de 1 caso por cada 50000-70000 nacidos vivos. En 2007 constaban tan solo 171 casos descritos a nivel mundial.
Este síndrome está causado por la mutación o la delección del gen ZEB2, localizado en el cromosoma 2. Incluye varios defectos congénitos tales como déficit en el desarrollo psicomotor, facies característica, enfermedad de Hirschsprung, defectos cardíacos, defectos genitourinarios y agenesia del cuerpo calloso. A nivel oftalmológico se ha descrito nistagmus congénito, estrabismo convergente, ptosis palpebral y heterocromía de iris, entre otros.
Presentamos el caso de un niño de 3 años de edad remitido a nuestro servicio por dudosa endotropia. Como antecedentes personales destacan un embarazo controlado sin incidencias, ecografías prenatales normales, parto por cesárea electiva a las 41 semanas de gestación con peso de 3930 gramos. Fue intervenido de enfermedad de Hirschsprung y criptorquídea izquierda. Fue diagnosticado a los 2 años de SMW por estudio genético. Los padres refieren un comportamiento visual normal, pero en consulta no colabora a la toma de AV. La motilidad ocular extrínseca es aparentemente normal. Al cover test presenta una endohipertropia con dominancia del OD. No se objetiva posición anómala de la cabeza. Es sucesivas consultas se confirmarán estos hallazgos y se planteará el tratamiento más adecuado.
Se trata de una enfermedad con muy pocos casos descritos a nivel mundial. En nuestras consultas recibimos un considerable número de pacientes con este tipo de patologías poco frecuentes, cuya gran variabilidad clínica supone un reto constante de diagnóstico y manejo terapéutico.
PCC30 Síndrome Warg. A propósito de una caso
Dres.: Agustina Martínez Lajara, Jessica Hilton, Juan C. Juárez
Albacete
Introducción: El síndrome de WAGR es un síndrome poco frecuente causado por la delección en el brazo corto del cromosoma 11, en la región p13, que conduce a la aparición de tumor de Wilms (W), aniridia (A), malformaciones genitourinarias (G) y retraso mental (R).
Caso clínico: Paciente femenino que desde los primeros meses de edad presenta según la madre ‘movimiento vibratorio de los ojos’. A la exploración presenta nistagmus horizontal, anirida bilateral con hipoplasia foveal bilateral. Se realiza ecografía abdominal reportada sin alteraciones. En el servicio de Genética se le incluye en el protocolo PAX6 detectándose una sola copia de los genes PAX6 y WT1. Se realizó seguimiento con ecografías abdominales cada 3 meses y a los 2 años y 6 meses se detecta tumoración renal izquierda, siendo la anatomía patológica la que confirma el tumor de Wilms.
Conclusiones: La aniridia es un trastorno ocular que puede aparecer de manera aislada o asociada a otras alteraciones extraoculares como es el Síndrome de WARG. A diferencia de la aniridia, que siempre está presente al nacimiento, otras anomalías pueden aparecer más tardíamente, por lo que estos pacientes requieren seguimientos periódicos para un adecuado diagnóstico y manejo.
PCC31 Parálisis recurrente del VI nervio craneal: a propósito de un caso
Dres.: Romina Muñiz Vidal, Alberto Calvo Álvarez, Stephany Carrillo Cristancho, Silvia Alarcón Portabella
Barcelona
Introducción: La parálisis del sexto nervio craneal es una patología infrecuente de la infancia, cuyo manejo requiere un estudio neurológico exhaustivo para descartar patología intracraneal, como tumores o hipertensión intracraneal.
Caso clínico: Presentamos el caso de una paciente de 3 años que sufre parálisis aguda del sexto nervio craneal con múltiples recurrencias ipsilaterales, sin otros síntomas neurológicos asociados. A los tres primeros episodios, se asocia un antecedente infeccioso en los días previos (otitis serosa, parotiditis y oxiuriasis respectivamente), no estando presente en los dos últimos. En todos los episodios se recuperó espontáneamente y sin secuelas. Las pruebas de imagen (Resonancia Magnética) y estudio analítico de serologías e inmunología resultaron anodinas. Dada la buena evolución clínica, el patrón recurrente y la normalidad de pruebas complementarias, se asume el diagnóstico de parálisis recurrente benigna.
Conclusiones: Ante una parálisis de VI nervio craneal, la etiología idiopática ha de ser un diagnóstico de exclusión dada la gravedad de otras causas patológicas intracraneales más frecuentes.
PCC32 Manejo quirúrgico del niño perforado
Dres.: Pablo Plaza Ramos, Francisco Gonzalvo Ibáñez, M.ª Antonia Ardanaz Aldave, Alicia Zubicoa Eneriz
Navarra
Introducción: La perforación ocular en niños es una urgencia grave y relativamente frecuente en hospitales terciarios. Presentamos un caso de un niño con una perforación ocular por un cuerpo extraño que alcanzó la cavidad vítrea, su manejo, diagnóstico y terapéutico, y su evolución.
Caso clínico: Varón de siete años acudió a urgencias tras sufrir un traumatismo directo con una astilla en su ojo izquierdo.
A la exploración presentaba una herida corneal lacerante de siete milímetros desde las X hasta las V. La cámara anterior se encontraba en atalamia, con hipema completo y fibrina que impedían valorar el resto de estructuras oculares.
La ecografía ocular descartó la presencia de cuerpos extraños intraoculares.
El paciente fue intervenido de urgencia, practicándosele un lavado del contenido hemático de la cámara anterior con posterior reformación de ésta con viscoelástico y sutura la herida corneal con diecisiete puntos sueltos de nylon 10-0. Durante la cirugía constatamos la falta de integridad de la cápsula anterior del cristalino.
Se instauró una pauta de tratamiento antibiótico, corticoideo, analgésico y ciclopléjico.
A los tres días de evolución, se le reintervino realizando una facoaspiración con vitrectomía anterior, ya que se objetivó una falta de integridad de la cápsula posterior.
Se retiraron las suturas corneales en quirófano en dos tiempos y en el futuro se le pretende realizar una queratoplastia penetrante.
Conclusión: Se pretende recalcar la importancia de separar las intervenciones en dos tiempos quirúrgicos ante una perforación ocular. El primero para cerrar la herida perforante y el segundo para realizar la intervención quirúrgica necesaria.
PCC33 Síndrome de Alagille. A propósito de un caso
Dres.: Pablo Plaza Ramos, M.ª Antonia Ardanaz Aldave, Cynthia Salinas Guerra, Alejandro Dávila Flores
Navarra
Introducción: El síndrome de Alagille es una enfermedad genética causada por mutaciones en el gen JAG1 y cuyas manifestaciones principales son la colestasis hepática y la estenosis pulmonar.
Está asociado a numerosas anomalías oftálmicas entre las que se incluyen el embriotoxon posterior, la anomalía de Axenfeld, la retinosis pigmentaria y anomalías papilares.
Presentamos el caso de una niña con síndrome de Alagille y embriotoxon posterior.
Caso clínico: Niña de siete años diagnosticada del síndrome de Alagille, con estenosis pulmonar periférica y síndrome del intestino corto secundario a atresia ileal que acude a consulta para descartar anomalías oculares.
A la exploración destaca un embriotoxon posterior en ambos ojos, sin otros signos oftalmológicos de interés. Se le realizó una exploración completa con fondo de ojo, OCT macular y de fibras para descartar otras posibles asociaciones siendo los resultados normales.
En la actualidad la niña lleva corrección óptica por una miopía -0,75 y un astigmatismo de -2,5 a 180º en el ojo derecho y una miopía de -1 en el ojo izquierdo.
Conclusión: Es necesario conocer las alteraciones oftalmológicas más comunes asociadas a este síndrome y realizar exploraciones dirigidas, al igual que informar correctamente a la familia sobre posibles futuras patologías oftalmológicas.
PCC34 Xeroftalmía y papiledema por trastorno alimentario: a propósito de un caso
Dras.: Ana M.ª Solans Pérez de Larraya, Luz Ángela Muñoz Jiménez, Mariona Vidal Santacana
Granada
Introducción: La deficiencia de Vitamina A es una causa adquirida de xeroftalmía, disminución de agudeza visual (AV) y ceguera nocturna. A diferencia de otras causas, la reversibilidad de los síntomas es posible tras la suplementación con dosis adecuadas y tempranas de Vitamina A.
Caso clínico: Paciente de 10 años de edad diagnosticado de conjuntivitis alérgica de 6 meses de evolución derivado para exploración oftalmológica. A la exploración se objetiva AV de 0,8 en ojo derecho y 0,9 en ojo izquierdo, queratinización de conjuntiva y opacidad corneal difusa, se corrobora la presencia de edema de papila bilateral, siendo la exploración neurológica normal sin signos de Hipertensión intracraneal, el cuadro se orienta como hipovitaminosis A. Se ingresa al paciente para estudio, realizando pruebas de imagen sin hallazgos patológicos. Se solicita analítica completa confirmándose hipovitaminosis A (0,25 umol/L). Tras recibir suplemento a altas dosis de Vitamina A durante 7 días, se observa mejoría de la clínica de la xeroftalmía y del papiledema. Se realiza el diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria debido a una fobia alimentaria, confirmando un déficit polivitamínico.
Conclusiones: Se trata de un caso de papiledema bilateral por posible hipovitaminosis A. Su estudio, diagnóstico y tratamiento se deben realizar en la mayor brevedad posible para revertir los síntomas. Es un diagnóstico etiológico de papiledema en niños con problemas nutricionales.
PCC35 Manifestaciones oculares en un paciente con Síndrome de Noonan
Dres.: Alicia Zubicoa Eneriz, M.ª Antonia Ardanaz Aldave, Marta Echeverría Palacios, Pablo Plaza Ramos
Navarra
Introducción: El síndrome de Noonan es una enfermedad genética autosómica dominante con afectación multisistémica. Presenta una incidencia de 1 entre 2000 nacidos vivos. Las manifestaciones clínicas incluyen alteraciones cardiacas, estatura corta, deformidades toracicas, sordera neurosensorial, hipotonía muscular, facies tipica y retraso mental. El 95% de los casos presentan alteraciones oculares entre las que incluyen anomalías palpebrales, estrabismos y ambliopia.
Caso clínico: Paciente de seis años con sospecha de síndrome de Noonan acude a nuestro servicio para descartar una posible ambliopia. En la exploración se observa ptosis de ambos ojos. La agudeza visual con su gradación es de 0,5 en ojo derecho (OD) y 0,5 en ojo izquierdo (OI). A la motilidad se observa un estrabismo convergente con limitación de la abducción en OI. Además se observa nistagmus en la mirada a la izquierda. En el fondo de ojo no se aprecian alteraciones. Se realiza un estudio genético en el que se manifiesta la mutación Asn308Asp en el gen PTPN11.
Conclusiones: El síndrome de Noonan es una entidad que se debe abordar de manera multidisplinar. Muchos de los pacientes presentan alteraciones oculares por lo que es importante un examen oftalmológico detallado.
PCC36 Hipoplasia del nervio óptico: revisión bibliográfica a propósito de un caso clínico
Dres.: Alicia Zubicoa Eneriz, M.ª Antonia Ardanaz Aldave, Cristina Abascal Azanza, Alejandro Dávila Flores
Navarra
Introducción: La hipoplasia de nervio óptico (HNO) es una malformación congénita uni o bilateral que puede causar disminución de agudeza visual. Puede ser un defecto aislado o estar asociado a otras alteraciones oculares (microftalmos, aniridia, estrabismo, coloboma o nistagmus), craneales o faciales. A continuación se presenta un caso clínico con HNO aislada.
Caso clínico: Niña de 6 meses acude a consulta porque los padres relatan que desvía el ojo izquierdo (OI) desde el nacimiento. No presenta antecedentes de interés. A la exploración se observa una endotropia de OI igual o mayor de 20º con limitación de la abducción. La maniobra de Bielschowsky es negativa. El polo anterior es normal. En el fondo de ojo se observa una hipoplasia del nervio óptico en el OI. Se realiza un estudio sistémico y neurológico para descartar otras posibles anomalías no hallando alteraciones patológicas.
Conclusiones: Es importante la exploración del fondo de ojo en casos de estrabismo así como un estudio sistémico para descartar posibles alteraciones en la HNO.
PCC37 Participación genética en la aberración inervacional: apoyo a esta teoría
Dres.: Ana Vanesa Lacosta Asín, M.ª Eugenia de las Heras Gómez de Liaño, Inmaculada Alonso Alonso, Javier Jiménez Benito
Burgos
Introducción: El Síndrome de retracción de Duane (SRD) es una forma congénita de estrabismo que produce como sigo más característico una retracción del globo ocular en aducción con disminución de la hendidura palpebral.
Actualmente existen clasificaciones que lo incluyen dentro de los trastornos congénitos craneales de inervación. Cada uno de estos trastornos han sido descritos en la literatura aislados o en asociación.
Caso clínico: Presentamos dos hermano en seguimiento en consulta por estrabismos restrictivos. El hermano mayor, presenta un Duane tipo I bilateral. En el hermano pequeño encontramos un Duane vertical asociado a fenómeno de Marcus Gunn en el ojo derecho.
Conclusión: Existen diferente teorías sobre la etiología de los síndromes por aberraciones inervacionales. La mayoría atribuyen los casos a mutaciones esporádicas, aunque también hay descritos casos hereditarios. Todos ellos, presentan alteraciones nerviosas durante la embriogénesis.
La descripción de los casos que exponemos, orientan a la implicación de alteraciones genéticas con distintas manifestaciones fenotípicas. A la vista de los avances en genética, queda pendiente dilucidar el por qué unos pacientes desarrollan o no distintos trastornos.
PCC38 Oftalmoplejía interna tras retroinserción recto lateral
Dres.: Luis Nova Fernández-Yáñez, Gisela Benancio Jaramillo, Rosario López Velasco
Segovia
Introduccion: La oftalmoplejia interna es una complicación rara descrita tras cirugía de estrabismo, originada por la lesión del ganglio ciliar o los nervios ciliares cortos con los movimientos de tracción muscular.
Caso clínico: Paciente de 21 años, intervenido en la infancia de exotropia intermitente, consulta por recidiva de la desviación. Presenta exotropia de 12 dioptrias primáticas; se reinterviene realizándose retroinserción del músculo recto lateral del ojo derecho (OD) a 8 mm de su inserción original con anestesia tópica y sedación con remifentanilo. La cirugía se desarrolló sin complicaciones.
Tres días después acude a revisión refiriendo visión borrosa OD. La AV de lejos era de 1 en ambos ojos (AO) con corrección, y en la exploración motora el paciente está en ortotropia. Tres semanas después sigue notando visión borrosa OD, la AV de lejos fue de unidad AO pero la AV de cerca era de 0.3 OD y 1 OI. La pupila del OD se encontraba en midriasis media, hiporreactiva al reflejo de luz y de convergencia. Tras la instilación de colirio de pilocarpina al 0.125% en AO, la pupila del OD contrae, manifestando una hipersensibilidad a la pilocarpina diluida en OD.
Seis semanas después persiste cierta dificultad para la lectura, aunque es bien tolerada y no ha precisado tratamiento.
Conclusiones: La cirugía cerca del ganglio ciliar o los nervios ciliares cortos puede provocar oftalmoplejia interna. La oftalmoplejia interna puede ser una complicación que el cirujano de estrabismo debe conocer.
PCC39 Trasplante de membrana amniótica y sutura de tracción para el tratamiento del síndrome adherencial
Dras.: Lillian Margot Peralta Díaz, Laura Morales Fernández, Blanca Domingo Gordo, Rosario Gómez de Liaño Sánchez
Madrid
El síndrome adherencial es una importante complicación de la cirugía peri ocular que conduce a importantes trastornos de la motilidad ocular. Se han reportado casos secundarios a cerclaje, cirugía de pterigión, procedimientos de oculoplastia y cirugía de estrabismo. Se han desarrollado diversas técnicas: liberación de adherencias, uso de antimitóticos, antiinflamatorios, entre otros productos de origen biológico y sintético; sin embargo, los resultados no siempre son satisfactorios e incluso se presentan con gran tendencia a recidiva.
Se presentan tres casos de síndrome adherencial. El primero, una exotropia posterior a una cirugía de retina. El segundo, una mujer con limitación importante de la aducción del ojo izquierdo; y por último un hombre con una imposibilidad total para la aducción del ojo izquierdo tras una cirugía de ectropión; todos ellos, con recidiva tras un manejo inicial de liberación de adherencias. Se decidió reintervenir usando membrana amniótica en todos los casos y en el último se asoció una sutura de tracción; con resultados favorables a corto y largo plazo.
Conclusión: El trasplante de membrana amniótica sobre todo asociado a sutura de tracción, podría ser considerada como una opción terapéutica en el manejo del síndrome adherencial, secundario a una cirugía ocular previa.
PCC40 Síndrome Brown bilateral adquirido
Dres.: César Espinoza Lavalle, Belén Hoyos Sanabria, Pedro Espinoza Requena, Eduardo Alcalde Vílchez
Cadiz
Introducción: El Síndrome de Brown es un estrabismo restrictivo con ligero predominio por el sexo femenino y casi siempre unilateral. Se caracteriza por limitación en supraaducción con un test de ducción pasiva positivo y puede asociar síntomas de trocleitis. En su variante adquirida, puede ser de origen traumática o asociada a patología reumatológica, apareciendo incluso años antes de su diagnóstico.
Caso clínico: Mujer de 36 años debuta con cefalea, diplopía vertical en supraversión y “síndrome del click”. En la exploración destaca ortotropia en posición primaria con buena agudeza visual bilateral, test de visión binocular positivo, limitación en supraaducción bilateral, mayor en lado izquierdo, dolor en escotadura supraorbitaria izquierda a la lateroversión y digitopresión y ausencia de “downshoot”, concluyendo en un síndrome de Brown bilateral. Se realizan estudios de imagen (tomografía y resonancia magnética craneal y orbitaria), punción lumbar, y estudios de autoinmunidad siendo negativos. Se pauto tratamiento con corticoides sistémicos mejorando parcialmente la sintomatología, especialmente del lado derecho. Tras un seguimiento de 2 años, la paciente ha permanecido estable con episodios de empeoramiento (dolor periorbitario y aumento de la diplopía en supralevoversión y supradextroversión), que ameritaron distintos tratamientos: inyección de triamcinolona en región troclear izquierda en dos ocasiones, con buena respuesta; ejercicios de motilidad ocular; así como antiinflamatorios no esteroideos sistémicos.
Conclusiones: Destacar la presentación infrecuente bilateral del síndrome de Brown. En nuestra paciente, dada la recurrencia del cuadro con brotes de empeoramiento sospechamos la presencia de una patología autoinmune de base que no ha podido ser diagnosticada por ahora.
PCC41 Pseudoptosis en síndrome de fibrosis congénita de los músculos extraoculares (CFEOM)
Dras.: Elsa Font Juliá, Sara Núñez Márquez, M.ª Concepción Serra Verdú, Encarnación Mengual Verdú
Alicante
Introducción: El síndrome de fibrosis congénita de los músculos extraoculares (CFEOM) es un grupo de síndromes de estrabismo caracterizados por oftalmoplejía congénita y no progresiva, con o sin ptosis asociada, en los que se afecta el núcleo del III par craneal y los músculos que inerva y /o el núcleo del IV par craneal y el músculo que inerva.
CFEOM tipo 1 es la forma más prevalente. Se presenta con ptosis bilateral, hipotropía y exotropía en posición primaria y tortícolis compensador con mentón elevado.
El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo la ortotropía en posición primaria y reducir el tortícolis. Es primordial realizar test de ducción forzada al inicio de la cirugía. La cirugía de elección es retroceso amplio de los músculos rectos. La cirugía de la ptosis se planteará en un segundo tiempo.
Caso clínico: Presentamos un niño con ptosis bilateral grave y nula función del músculo elevador, hipotropía bilateral marcada y exotropía en su ojo izquierdo. El movimiento vertical estaba limitado con endotropía al intentar la elevación de la mirada. Presentaba a su vez tortícolis compensador con mentón elevado. Dada la exploración oftalmológica se diagnosticó de CFEOM. El análisis genético confirmó mutación en el gen KIF21A por lo que se subclasificó en CFEOM1. Se le realizó retroceso de ambos rectos inferiores observándose mejoría de la ptosis en el postoperatorio.
Conclusión: Al corregir la hipotropia en el síndrome CFEOM también se corrige el componente de pseudoptosis asociado por lo que, en muchas ocasiones, no es necesaria la cirugía de ptosis.
PCC42 Síndrome de Jampolsky: a propósito de un caso
Dres.: Sofía Navarro Corcuera, Rosa M.ª Pardiñas Pérez, Beatriz de Andrés-Luna Bureo, José Perea García
Toledo
Introducción: Las paresias de Oblicuo Superior son cuadros frecuentes y con una manifestación clinica variable. La presencia de una gran hipertropia en posición primaria con limitación de la mirada inferior secundaria a contractura del Recto Superior (Síndrome de Jampolsky) es poco frecuente generando un cuadro florido que puede confundirse con otro tipo de oftalmoparesia
Caso clinico: Paciente de 54 años de edad, con historia de diplopia vertical de inicio insidioso, que inicialmente mejora con prismas pero que progresa, debido a una hipertropia de gran ángulo (40 DP), con gran limitación de la mirada inferior. El caso se estudia inicialmete por neurologia como una posible Oftalmoplejía Progresiva que no mejora tras tratamiento con mestinon y corticoides. Tras examen oftalmológico completo se diagnostica de Hipertropia secundaria a Paresia de Oblicuo superior derecho de etiología probablemnte congénita. Se realiza una cirugía de Plegamiento de Oblicuo Superior y retroinserción del Recto Superior del ojo afecto con mejoria parcial de la hipertropia (18 DP). En una segunda intervención realizamos una retroinserción de recto inferior contralateral con mejoría definitiva.
Conclusión: Se trata de un cuadro poco frecuente en la clínica. No existe un acuerdo sobre el tipo de técnica quirúrgica a realizar en pacientes con este síndrome. Se han propuesto varias combinaciones posibles. Exponemos el resultado de la nuestra y defendemos el motivo de elegirla.
PCC43 Trocleitis e hipotiroidismo
Dres.: Esther Santos Blanco, Mercé Salvat Serra, Pere Romero Aroca, Sofía de la Riva Fernández
Tarragona
Introducción: La trocleítis se define por el atrapamiento del tendón del oblicuo superior a su paso a través del anillo fibrocartilaginoso de la tróclea. Se ha descrito asociación a enfermedades sistémicas como LES o la artritis reumatoide.
Caso clínico: Paciente de 45 años con antecedente de migrañas que consulta por diplopía binocular vertical y sensación de chasquido en el movimiento de adducción y descenso del OD. En la exploración presenta dolor a la palpación del reborde orbitario medial superior D. En la RMN se confirma la presencia de trocleitis bilateral. Se inicia tratamiento con meloxicam v.o, porque el paciente presenta múltiples alergias a AINEs, sin respuesta. Posteriormente se realizan infiltaciones con CTC locales hasta en 3 ocasiones sin mejoría clínica. Durante el seguimiento el paciente presentó síntomas de síndrome del tunel carpiano (STC) bilateral que requirió cirugía y síntomas compatibles con síndrome del túnel tarsiano (STT). La analítica para el estudio etiológico fue anodina excepto por la presencia de un hipotiroidismo subclínico.
Conclusiones: Se trata de un caso de trocleítis bilateral, en el que además coexisten otras dos situaciones clínicas. La asociación de trocleitis y migraña es ya conocida. Sin embargo en esta ocasión se describe por primera vez la asociación de hipotiroidismo y trocleitis. El hipotiroidismo, incluso en fases iniciales, puede producir edema de los tejidos y síndromes por atrapamiento, estando descrita la asociación con STC y STT cuya etiología es similar a la de la trocleitis. Por ello consideramos que el hipotiroidismo debería ser considerado en el estudio etiológico de pacientes con trocleitis bilateral y que la normalización de los niveles hormonales podría mejorar la clínica.
V1 Exotropia secundaria a deslizamiento de recto medio como consecuencia de una sutura muscular inadecuada
Dres.: Laura Escudero Bodenlle, Francisco Javier Montáñez Campos
Baleares
Paciente de 12 años remitida a la sección de motilidad ocular de nuestro hospital por exotropia consecutiva asociada a ambliopía en ojo izquierdo.
Antecedentes: A los 3 años fue diagnosticada de endotropia, realizándose un retroceso de rectos medios de ambos ojos que evolucionó a una exotropia consecutiva. Por ello se realizó el avanzamiento de 3mm en el recto medio del ojo izquierdo más retroceso ajustable de 6mm en el recto lateral del mismo ojo.
En la exploración se objetiva una AV 10/10 en OD y 4/10 en OI , exoptropia de 30dp en infraversión, 35 dp en posición primaria de la mirada y 45 dioptrias en supraversión (Síndrome en V) sin déficit de aducción.
Se realizó cirugía de retroceso de 7.5mm en los rectos laterales de ambos ojos con elevación de 4mm de las insercciones de los mismos. El recto lateral del ojo izquierdo estaba en su inserción primitiva (no estaba retrocedido). Una semana después de la cirugía, la paciente continúa en exotropia de 25dp en todas las posiciones de la mirada con motilidad normal y ojo derecho fijador.
Ante la sospecha de un deslizamiento del recto medio del ojo izquierdo, se decide nueva intervención quirúrgica para exploración y si fuese preciso avanzamiento del mismo.
Intraoperatoriamente se observa la presencia de un pseudotendón en el recto medio situando el vientre muscular a 10mm de la inserción primitiva. Se realiza una pseudotenectomía y sutura del vientre del recto medio a su insercción principal. (Se adjunta video de la intervención.)
En el postoperatorio, a la semana, la paciente se encuentra en endotropia. Refiere episodios de diplopia horizontal que desaparecen con un prisma de 5dp de base temporal. Al mes, muestra ortotropia sin diplopía.
V2 Elongación del tendón del oblicuo superior para tratar el Síndrome de Brown
Dres.: León Remón Garijo, Diana Pérez García, Patricia Ramiro Millán, Mireya Martínez Vélez
Zaragoza
Propósito: Comprobar la eficacia de la técnica de elongación del tendón del oblicuo superior para tratar el Síndrome de Brown.
Método: Realizamos una elongación de 10 mm. del tendón del oblicuo superior según la técnica de Crawford, mediante la sección longitudinal del tendón, dividiéndolo en dos y suturando ambas porciones por sus extremos.
Resultados: Conseguimos normalizar las ducciones forzadas del ojo afecto, con buena elevación en aducción y buena exciclotorsión. La visión binocular y estereoscópica se mantiene normal.
Conclusiones: La técnica de elongación del tendón del oblicuo superior es eficaz en el tratamiento del Síndrome de Brown.
V3 Manejo quirúrgico de catarata bilateral con lentiglobo posterior en lactante con Síndrome de Down
Dres.: Karina Spiess, Natalia Pastora Salvador, Alejandro López Gaona
Madrid
Propósito: Describir características clínicas y cirugía de catarata bilateral con lentiglobo posterior en un lactante de 8 meses con síndrome de Down (SD)
Método: Varón 8 meses con SD remitido por leucocoria en ojo derecho (OD). Se realizó cribado oftalmológico al nacimiento sin hallazgos. El lactante presenta endotropia OD sin fijación mientras que por ojo izquierdo (OI) sí fija y sigue objetos. De polo anterior destaca una catarata blanca OD; en OI existe un abombamiento y opacidad capsular posteriores. El defecto refractivo fue elevado e inconstante. La ecografía confirma un lentiglobo posterior bilateral sin microftalmía ni persistencia de vítreo fetal (PVF). Se indica cirugía de catarata bilateral sin implante primario de lente intraocular (LIO).Técnica: incisiones limbares con miringotomo, rexis anterior amplia con vitrectomo 20G, facoaspiración con cánula de irrigación-aspiración manual, ampliación de capsulotomía posterior con vitrectomo y vitrectomía anterior. Inyección de aire filtrado y cierre de incisiones con sutura reabsorbible.
Resultado: La vitrectorrexis anterior permite realizar capsulotomías controladas, rápidas, amplias, poco traumáticas y sin tinciones vitales, incluso con opacidad completa. Al prescindir de capsulorrexis anterior continua e inserción de LIO, las incisiones pueden ser de pequeño tamaño, creando un compartimento estanco que reduce el colapso intraoperatorio y el riesgo de herniación de iris.
Conclusiones: El lenticono posterior bilateral es una anomalía cristaliniana muy poco frecuente con cataratas de evolución rápida, cuyo diagnóstico y tratamiento tardíos producen ambliopía severa. Se debe descartar asociaciones como PVF y síndromes de Morning glory, Duane o Alport. La técnica quirúrgica es exigente; la cápsula posterior adelgazada y flácida contraindica maniobras de hidrodisección y fluctuaciones de la tensión intraocular. La capsulorrexis y vitrectomía anterior reducen el riesgo de opacidad capsular precoz y de reproliferación.
V4 Modificación de la técnica de Hummelsheim: a proposito de un caso de cirugía de suplencia parcial de recto lateral
Dres.: Beatriz Gonzalo Suárez, José M.ª Rodríguez Sánchez, Enrique Fuentemilla Manzanares
Madrid
Introducción: La técnica de Hummelsheim fue descrita por primera vez en 1903 como tratamiento de la parálisis de VI par. Brooks et al. describen la resección del vientre traspuesto como técnica alternativa a las suturas fijadoras para aumentar la contracción tónica con resultados similares a técnicas de suplencia total.
Caso clínico: Paciente de 62 años con antecedentes de parálisis de VI par derecho traumático de 4 años de evolución. Presenta diplopia horizontal en prosición primaria de la mirada (PPM) junto con cefalea, recibe Adiro 100 mg/día como tratamiento habitual. Desde su diagnóstico se le han realizado retroinserción de recto medio(RM) a 7 mm de inserción primitiva + toxína botulínica (TB) en RM, retroinserción de 2 mm de recto inferior derecho + TB en RM 5 UI, reintervención de RM con liberación de adherencias + TB 5UI en RM.
A la exploración presenta limitación a la abducción de RM +4/4 sin llegar a cruzar linea media junto con diplopia en PPM de +10 dioptrías prismáticas (dp) domando ojo izquierdo de lejos.
Se realiza suplencia parcial de recto superior con inserción a 5 mm posterior y 3 mm superior de inserción de recto lateral junto con suplencia parcial de recto inferior a 5 mm posterior de inserción de recto lateral (Hummelsheim aumentado modificado).
En el postoperatorio la paciente no presenta diplopia en PPM, la abdución de recto lateral mejora con una limitación de +2/4 sin presentar otras alteraciones en el seguimiento 12 semanas tras cirugía.
Conclusiones: La desviación vertical tras la cirugía de suplencia con transposición de rectos verticales se presenta en un 4 hasta un 29%, siendo máxima en los casos de suplencia total con recto superior. Esto podría deberse a la modificación de la inserción del recto superior a nivel del recto lateral junto con la mayor frecuencia de fibrosis en recto superior produciendo la desviación vertical y torsional, por ello, es plausible que la modificación de la inserción reduzca esta complicación.
V5 Transposición parcial aumentada para tratar la parálisis del recto superior
Dres.: León Remón Garijo, Diana Pérez García
Zaragoza
Propósito: Comprobar la eficacia de la transposición parcial aumentada de los rectos horizontales para tratar la parálisis del recto superior.
Método: Realizamos una transposición de las mitades superiores de ambos rectos horizontales al recto superior paralizado; aumentando su efecto mediante la resección asociada de 4 mm de cada una de las mitades transpuestas
Resultados: Conseguimos ortotropia en posición primaria, eliminación de la diplopia vertical, eliminación del tortícolis compensatorio y mejoría de la elevación del ojo afecto sin limitar mucho la infraducción.
Conclusiones: La transposición parcial aumentada de los rectos horizontales al recto superior es eficaz para el tratamiento de la parálisis de dicho músculo.